第５号様式（第８条関係）
介護保険住宅改修費等受領委任払い取扱事業者登録事項変更届出書
年
（宛先） 板橋区長
届出者 所在地
事業者名称
代表者氏名
㊞
先に提出した介護保険住宅改修費受領委任払取扱事業者登録届出書の記載事項について
次の事項を変更しますので、届け出ます。
受領委任払い取扱事業者登録番号
サービスの種類
福祉用具 ・ 住宅改修
所在地
登録内容を変更した事業所
名
称
変更があった事項（該当項目番号に○）
１
届出者の所在地
２
届出者の名称
３
届出者の代表者の氏名及び職名
４
事業所の所在地
５
事業所の名称
６
電話番号
７
ＦＡＸ番号
８
介護保険事業所番号
９
振込先口座
１０
変更の内容
その他
変更年月日
年
月
日
月
日

介護保険住宅改修費等受領委任払い取扱事業者登録事項変更届出書 年

変更届出書（PDF:91KB）

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