平成 小山市長 年 月 日 様 〒 住所 フ リ ガ ナ 氏名（名称） 電話番号 「小山評定ふるさと応援寄附金」申込書 小山市のまちづくりを応援するため、次のとおり寄附します。 金 １ 円也 寄附金の使途を次の中からお選びください。 使途を指定する事業の指定欄に○印を付けてください。 指定欄 事業の種類 子どもの健全育成と子育て支援 高齢者の生きがいと健康づくり 障がい者の自立支援 ボランティア支援 自然環境の保全と地球温暖化対策 小山ブランドの創生と産業の振興 住みよいまちづくり 教育環境の充実 芸術・歴史・文化・スポーツの振興 指定なし ※謝礼品ポイントの付与を希望された方につきましては、寄附金の一部を 謝礼品贈呈に係る費用として、充当させていただきます。 ２ 寄附金の振込方法について、次のいずれかをお選びください。 （✓印を付けてください） ☐郵便振替による振込 ☐納付書による振込 ☐市指定口座への振込 ※クレジットカードによる振込をご希望の方は、下記 URL にアクセス後、申込みフォームか らお手続きください（http://www.furusato-tax.jp/japan/prefecture/09208） ３ 寄附の内容の公表について、次のいずれかをお選びください。選択のない場合は、公表 を希望しないものとして取り扱います。（✓印を付けてください） ☐公表を希望する ４ ☐公表を希望しない １万円以上寄附していただいた小山市外在住者の方には、謝礼品ポイントを付与いたし ます。 （✓印を付けてください） ☐謝礼品ポイント付与を希望する ☐謝礼品ポイント付与を希望しない ※ポイント付与については、ホームページ等でご確認ください。 ※ポイント付与を希望する場合、謝礼品の確認及び送付等のため、お申込者のご住所、お名前、 寄附金額、付与ポイント数、メールアドレス、電話番号等を、本事業を連携して実施してい ５ る株式会社ＪＴＢ西日本にご通知させていただきます。 ふるさと納税に係る寄附金控除のワンストップ特例申請書の希望の有無 （✓印を付けてください） ☐希望する ☐希望しない ※特例申請書をご希望の場合は、本人確認のため性別と生年月日のご記入をお願いいたします。 性別 男・女 生年月日 年 月 日 ※確定申告が不要な給与所得者等は、ふるさと納税先団体（5 団体まで）に特例の申請をするこ とにより、ふるさと納税に係る寄附金控除がワンストップ（確定申告不要）で受けられます。 これからの運営の参考とさせていただくため、「小山評定ふるさと応援寄附金」に ついてのアンケートにご協力をお願いします。 １） 「小山評定ふるさと応援寄附金」について何で知りましたか？（✓印を付けてください） ☐小山市ホームページ ☐ふるさとチョイスホームページ ☐Yahoo!ホームページ ☐テレビ・ラジオ・新聞 ☐雑誌 ☐友人・知人等からの紹介 ☐その他（ ） ２）「小山評定ふるさと応援寄附金」にお申し込みいただいた動機について （✓印を付けてください：複数回答可） ☐小山市の政策に共感したから ☐小山市特産品に魅力を感じたから ☐小山市に以前住んでいたから ☐家族等が小山市に住んでいるから ☐今後小山市に住んでみたいから ☐小山市を訪れたことがあるから ☐小山市のために役立ちたいから ☐その他（ ） アンケートへのご協力ありがとうございました。最後に、「小山評定ふるさと応援寄附 金」について何かご意見がございましたら、ご自由にお書きください。
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