委住所変更用任状住民票請求用平成（あて先）静岡市委任者年月日区長住所（住民異動届出の前の住所を記入してください。）氏名（署名）㊞年月日生平日昼間の連絡先（） ― 私は次の事項に関する権限について、下記の者を代理人として委任します。 1. 住所の異動手続きに関すること（委任者本人及び同一世帯員全ての通知カードの記載事項変更を含む。） □ 住所変更届（転入、転居、転出等） □ 世帯変更届（世帯合併・分離、世帯主変更、続柄変更等） □ その他 2.異動後の住民票の写し（除票）の交付請求及び受領に関すること ① 請求する住民票の写し(除票)は □世帯全員、 □世帯の一部(氏名 ② 証明書に世帯主・続柄を □記載する、□記載しない ③ 証明書に本籍・筆頭者を □記載する、□記載しない ) 住民票コードまたは個人番号の記載を希望する場合のみ、□にレ点を記入してください。 ④住民票コードを □記載する ⑤個人番号を □記載する ④⑤の利用目的〔〕 ※なお、記載を希望する場合は、証明書をご本人（委任者）あて郵送交付します。 ⑥必要な通数通 ⑦補足事項（）外国人住民の方について次の項目の記載を請求する場合は該当する□にレ点を記入してください。 □国籍・地域 □在留情報（第 30 条の 45 に規定する区分・在留資格・在留期間等在留期間等の満了の日・在留カードまたは特別永住者証明書の番号）代理人住所氏名委任者との関係 ※この委任状は代理人欄も含め、すべて委任者本人が記入してください。 ※代理人の方は本人確認できるもの（免許証等）をお持ちください。 ※代理人の方は委任者から個人番号の通知カードを預かってきてください。 ※不正な手段により作成された委任状の行使は、刑罰の対象となります。(刑法第 159 条,第 161 条） ※目や手が不自由で委任状を記入できない場合は、お問合せください。【委任状についての問合せ先】葵区戸籍住民課 ℡２２１－１０６１、駿河区戸籍住民課 ℡２８７－８６１１、清水区戸籍住民課 ℡３５４－２１２６