（様式第２－４号）第11回愛媛県障害者スポーツ大会参加申込書（水泳）【作成に当たっては、必ず下記『注意事項』を参照してください。】１　申込者に関する事項フ　リ　ガ　ナ生年月日氏　名所　属　名（施設等、学校、市町）選　手　団　名（市町名）障害別出場区分身体障害　年齢住所及び連絡先 (H28.4.1現在) 性別知的障害　男　女　手帳等級電話（）障害名等（手帳のとおり全文を記載）手帳番号第号脳原性麻痺による脳原性麻痺によらない視覚障害の状況（視覚障害の方のみ）障害の原因身体障害 ※脳原性麻痺とは、脳性麻痺、脳血管疾患や脳外傷等による脳に起因して生じる健康状態の総称をいいます。（肢体不自由の方のみ）裸眼視右矯正後力右左視右野右左左左点字プログラムの要否（視覚障害の方のみ）必　要手話通訳情報保障の手段（聴覚障害の方のみ）療育手帳の有無知的障害重複手帳等級有　無　手帳番号Ａ　Ｂ　上記の障害以外の重複障害がある場合は、該当する障害名にチェックをしてください。要約筆記第号 ※療育手帳をお持ちでない方は、障害を証明する書類を添付してください。肢体不自由視覚障害聴覚・平衡、音声・言語、そしゃく機能障害内部障害知的障害その他（） ※　聴覚障害がある場合は、上記「情報保障の手段」にもチェックをしてください。２　出場希望競技・種目出場を希望する競技・種目を下表から選択し、種目名の左の空欄に、第１希望には「１」を、第２希望には「２」、第３希望には「３」を記入してください。（※第２、第３希望がない場合は第１希望のみ記入してください。）水泳競技自由形２５ｍ身・知背泳ぎ２５ｍ身・知平泳ぎ２５ｍ身・知バタフライ２５ｍ身・知自由形５０ｍ身・知背泳ぎ５０ｍ身・知平泳ぎ５０ｍ身・知バタフライ５０ｍ身・知４×５０ｍリレー知４×５０ｍメドレーリレー知（注）「身」は身体障害者が、「知」は知的障害者が出場できる種目です。３　障害区分確認別表第１「競技・種目・障害区分表」において自身の該当する「障害区分番号」及び「障害区分」から、２で選択した種目に出場できることを確認の上、それぞれ下表に記入してください。（※競技ごとに障害区分は異なります。）種目第１希望第２希望第３希望名区分Ｎｏ障害区分４　その他の事項下記の該当する項目にチェックを入れるとともに、必要事項の記入・選択をしてください。（）ターンやゴールの際の合図を希望（（障害区分23・24・25のみ）使用する浮具の種類（（障害区分22のみ）（）プールサイドでの移動のために、貸出用車いすの利用を希望特になし入退水時に補助を希望規則上スタート時の補助を認められている者でスタート時の補助を希望））【注意事項】ア参加希望者１名につき、本書１枚を作成してください。イ年齢及び年齢区分の時点は、平成28年4月1日としてください。ウ競技・種目・障害区分は、別表第１をよく確認してください。エ主催者が発行する広報媒体において選手その他の参加者の映像、写真、競技記録及び名前等を掲載することがあるほか、大会当日は、テレビ・新聞等の報道関係者及び主催者が障害者スポーツの振興に資するものと認めて撮影等を許可した団体関係者が来場し、選手その他の参加者の映像、写真、競技記録及び名前等が広報媒体に掲載されることがあるため、これらのことをあらかじめ了承のうえで参加を申し込むようお願いします。