第７号様式（第１１条関係）
いろは楽学塾市民アカデミー申請書
年　月　日
志木市長
様
団
体
名
代
表
者
住
所
電 話 番 号
いろは楽学塾市民アカデミーを利用したいので、下記のとおり申請します。
記
利 用 予 定 人 数 人
利用する目的
利用希望分野
備
考
注意事項
1 紹介した方との日程や会場などの調整は利用する団体で行ってください。
2 紹介した方の都合によっては、依頼を引き受けていただけない場合もあります。
3 利用することが決まった場合、必ず市民活動推進課へ連絡してください。
（利用する際は市で保険をかけますが、連絡がないと保険をかけられません。）
4 利用は基本的に無料で行えますが、実費等をお支払いいただく場合もございます。
5 紹介した内容について、複写や他の目的でのご利用はご遠慮ください。
また、紹介した講師に再度依頼をする場合も、市民活動推進課まで連絡をお願いし
ます。
6 個人情報の取り扱いは十分ご注意ください。