様式３号 盛岡市高校生インターンシップ事業 参 加 希 望 調 書 平成 年 月 日 注意事項（裏面）を承諾のうえ，盛岡市インターンシップ事業への参加を希望します。 学 校 名 高 等 学 校 学 科 担当教諭 性 別 （ふりがな） 氏 名 男・女 〒 住 所 （電 話） 実 習 を 希 望 す る 事 業 所 希望順位 整理 番号 事 業 所 名 実習希望日 （指定の期間のうち，３日間） 第１希望 第２希望 第３希望 第４希望 第５希望 第５希望までに実習先が決定しない場合，別の事業所での再調整を希望しますか（○を記入してください） １．希望する ２．希望しない 様式３号 注意事項（以下の事項を良く理解したうえで，提出してください。） １ 実習の事前に盛岡市が実施する研修を受講すること。 ２ 実習先の担当者の指示及び指導に従うこと。 ３ 実習先の職場の風紀，秩序維持に努めること。 ４ 故意又は重大な過失により，実習先に損害を与えたときは，賠償すること。 ５ 実習を通して知り得た機密事項を第三者に漏らさないこと。 ６ 実習先から賃金，手当等を受け取らないこと。 ７ 実習を欠席，遅刻又は早退する場合は，実習先及び所属する高等学校に対し，あらかじめ連絡 し，許可を得ること。 ８ 実習先への交通費及び昼食代は自己負担とすること。 ９ 実習終了後はインターンシップ報告書を提出すること。 10 偶発的な事故に備えるため，インターンシップ保険に加入すること。 11 実習先の担当者の指示・指導に従わないとき，実習を続けることが不適当と実習先事業所が判 断したときは，実習を中断若しくは中止する場合があること。
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