ダウンロード - 介護老人保健施設ケア・スポット梅津

診療情報提供書・訪問リハビリテーション指示書
介護老人保健施設ケア・スポット梅津　施設長　田中芳一　宛
利用者名
生年月日
明治　大正　昭和
性別
男・女
年
様　月
日
歳
利用者住所
その他連絡先
電話　（075) -
主たる疾病名
現状・治癒状態
現
在
の
状
況
投与中の薬剤
認知症（　有　・　無　）
日常生活活動度（寝たきり・Bed上可動可・Ｂｅｄ周囲活動可・屋内活動可・屋外活動可）
装着・使用医療機器
1. 自動腹膜灌流装置 2. 透析液供給装置 3.　酸素療法（　ℓ/min）　4. 吸引器
5. 中心静脈栄養　6. 輸液ポンプ　7. 経管栄養（　経鼻　・　胃瘻　）　8. 留置カテーテル
9. 人工呼吸器　10. 気管カニューレ　11. ドレーン　12. 人工肛門　13. 人口膀胱
14.　その他（　）
その他留意事項
訪問リハ内容
1.　機能練習　2. 日常生活動作練習　3.　介護指導　4. 住環境整備　5.自主練習指導
6. その他（　）
緊急時の連絡先
不在時の対応
上記のとおり、訪問リハビリテーション指導の実施を指示します。
平成　年　月　日　医療機関名
住所
医師氏名
㊞

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