Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) 訪　問　看　護　指　示　書在宅患者訪問点滴注射指示書訪問看護指示期間( 平成点滴注射指示期間( 平成患者氏名年年月月日～日～年年月月日) 日) 生年月日患者住所電話番号主たる傷病名現在の状病　状・治療状態投薬中の薬剤の用法・用量日常生活自立度寝たきり度正常　J1　J2　A1　A2　B1　B2　C1　C2 認知症の状況正常　I IIa NPUAP分類 Ⅲ度　Ⅳ度 IIb IIIa IIIb IV Ｍ要介護認定の状況褥　瘡　の深さ自動腹膜灌流装置吸引器経管栄養 ( 装着・使留置ｶﾃｰﾃﾙ（ｻｲｽﾞ用医療機人工呼吸器（器等気管ｶﾆｭｰﾚ(ｻｲｽﾞ (○印) 人工肛門留意事項及び指示事項 I 療養生活指導上の留意事項況 DESIGN分類透析液供給装置中心静脈栄養装置：ﾁｭｰﾌﾞｻｲｽﾞ：設定 ) 人工膀胱酸素療法( 輸液ポンプ D3　D4　D5 /min) 日に１回交換) 日に１回交換) ) ドレーン(部位：その他： ) II 1.リハビリテーション 2.褥瘡などの処置 3.装着・使用機器等の操作援助・管理 4.その他在宅患者訪問点滴注射に関する指示(投与薬剤・投与量・投与方法等) 緊急時の連絡先不在時の対処法特記すべき留意事項他の訪問看護ステーションへの指示 ( 無有　：指定訪問看護ステーション名 ) たんの吸引等実施のための訪問介護事業所への指示 ( 無有　：訪問介護事業所名 ) 上記のとおり、指定訪問看護の実施を指示いたします。平成年月医療機関名住　所電　話指定訪問看護ステーションはなはな訪問看護ステーション（ＦＡＸ）殿医師氏名印日