訪問リハビリテーション指示書（診療情報提供書）

訪問リハビリテーション指示書　（　診療情報提供書　）
介護老人保健施設フェアウインドきの　担当医　宛
利用者名
性別
様
男・女
生年月日
M・T・S・H
年
月
日
歳
利用者住所
電話
（075）　－
その他連絡先
主たる傷病名
病状・治癒状態
現投与中の薬剤
在
の
状認知症（　有・無　）
日常生活活動度（　寝たきり・Bed上活動可・Bed周り活動可・屋内活動可・屋外活動可　）
況
装着・使用医療機器
１．自動腹膜灌流装置　２．透析液供給装置　３．酸素療法（　㍑／min）　４．吸引機
５．中心静脈栄養　６．輸液ポンプ　７．経管栄養（　経鼻・胃瘻　）　８．留置カテーテル
９．人工呼吸器　10．気管カニューレ　11．ドレーン　12．人工肛門　13．人工膀胱
14．その他（　）
その他留意事項
訪問リハ実施期間
１ヶ月・２ヶ月・３ヶ月・その他（　）
訪問リハ実施内容
１．機能練習　２．日常生活動作練習　３．介護指導　４．住環境整備　５．自主練習指導
６．その他（　）
緊急時の連絡先
不在時の対応
上記のとおり、訪問リハビリテーション指導の実施を指示します。
平成　年　月　日
医療機関名　住所　医師氏名　印

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