診療情報提供書（訪問リハビリテーション指示書）

診療情報提供書
（訪問リハビリテーション指示書）
氏名：
殿
生年月日
明・大・昭・平
年
月
日
主たる傷病名：
発症日：
現在の病状・治療状態など：
在宅訪問リハビリテーションの指示事項
□基本動作練習
（起居・移乗・歩行・
□日常動作練習
（トイレ・着替え・食事・入浴・
□筋力強化運動
□関節可動域運動
□心臓リハビリテーション
） □呼吸リハビリテーション
□嚥下リハビリテーション
） □自宅でできる運動指導
□家族等への介護指導（
□環境調整
）
□その他：
特記すべき情報（リスク等）
平成
年
月
日
より 3 か月
医療機関名：
住
所
：
電
話
：
医
師
名：
FAX：
印
※【診療情報提供料Ⅰ】
在宅患者の医学管理を主として担当する保険医療機関と訪問リハビリテーションを行う
保険医療機関との間で患者の診療情報を相互に提供する場合に算定します。
※3 か月に 1 回のご指示をお願いいたします。
医療法人ゆみのゆみのハートクリニック
〒171-0033 東京都豊島区高田 3-14-29 KDX 高田馬場ビル 1F
TEL：03-5956-8010
FAX：03-5950-0108

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