別 居 監 護 申 立 書 平成 柏 崎 市 長 年 月 日 様 【申立人】（児童手当の請求者） 住 所 〒 柏崎市 － ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 氏 名 印 明治・大正 昭和・平成 生年月日 年 電話番号 私は、 年 月 月 （ 日 ） 日から下記の児童と別居していますが、 次のとおり引き続き児童を監護し、生計が同一であることを申し立てます。 児童の氏名 個人番号 生年月日 住所 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 １．仕事の都合（単身赴任） ２．保育園・幼稚園・学校等の通園・通学 別居している理由 ３．その他 （ 理 由 ） １．平成 別居の期間 年 月 頃までを予定 ２．未定 監護の状況 方法・時期・頻度等 生計維持の状況 送金方法・頻度等 上記申し立てのとおりであることに同意します。 平成 年 月 日 〒 （児童と同居の保護者） 住 － 所 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 氏 名 子 ど も との続柄 電話番号 ※ 印 （ ） 別居している児童が柏崎市以外に居住している場合は、児童の属する世帯全員の住民票を添付してください。 別居監護申立書についての留意点 この申立書は児童手当の請求者と児童が別居している場合に記入してください。 ●二重線 部分は、「 「児童手当の 児童手当の請求者」 請求者」が記入してください。 ●点線 部分は、請求者が記入したものを確認し、内容に同意のうえ「 「児童と 児童と同居している 同居している保護 している保護 者」が記入してください。
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