□通所介護　□　ショートスティ利　用　申　込　書年　月　日申込み日ご　依　頼　者事業者名担当者電話番号 FAX ご利用様　情報ふりがな性別生年月日ご利用者男・女 T・S　年　月　日（　歳）住所 TEL: 世帯構成要介護度自立度（　）　- 独居　・　日中独居　・　高齢者世帯　・同居　・その他（　）申請中　・　変更申請中　・　要支援（　）・　要介護（　）（障　害）（認知症）氏名緊急連絡先住所続柄 TEL：（　）　- 送迎場所の住環境戸建て・マンション等（EV有・無）玄関から階段無・有（　段）送迎時の困りごと駐車スペースがない・他（　）現在加療中の病名既往歴かかりつけ病院年　月　日年　月　日年　月　日年　月　日年　月　日年　月　日主治医アレルギー無　・　有　（　）感染症無　・　有　（　）その他胃ろう・インシュリン・在宅酸素（キャリアー有・無）・他（　）麻痺無・（　）上肢・（　）下肢・その他（　）普通・聞こえにくい・聞こえない視力普通・見えにくい・見えない　眼鏡（有・無）聴力歩行（杖・歩行器・シルバーカー）・自立・見守り・一部介助　車いす（自走・介助）移乗自立・見守り・一部介助・全介助食事自立・一部介助・見守り・全介助（箸・スプーン類）形態普通食・キザミ食・ミキサー食・経管・療養食（　）入浴個浴（一般浴）・座浴・臥床浴　自立・一部介助・見守り・全介助着脱自立・一部介助・見守り・全介助自立・一部介助・見守り・全介助・時間誘導・排泄紙おむつ・紙パンツ・導尿・バルーン意思疎通できる・やや困難・困難認知症無・有（　）喫煙無　・　有その他デイ希望曜日月　・火　・　水　・　木　・金　・土入　浴有　・　無車椅子・歩行器等個人　・　施設その他三芳苑デイサービスセンター　利用料金表　（通常型通所介護費） ◎所要時間７時間以上９時間未満要介護度単価サービス利用に係る自己負担額１割負担（円）（日額）２割負担（円）要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５ 735 868 1006 1144 1281 単位単位単位単位単位 775円 915円 1,061円 1,206円 1,351円 1,550円 1,830円 2,121円 2,412円 2,701円食費（１回） 750円１割負担（円） 1,525円 1,665円 1,811円 1,956円 2,101円２割負担（円） 2,300円 2,580円 2,871円 3,162円 3,451円合計（日額） ※介護保険給付の限度額を超えたサービス利用については超えた単位数が自己負担となります。 ※地域区分：４級地　１単位あたり１０．５４円です。 ※上記金額に別紙各加算料金が掛かります。 ※ご利用後、自己負担金の割合、要介護認定に変更があった場合は負担額は変更となります。 ●職員配置体制などにより加算項目が、変わる場合があります。詳細は、「利用明細書」をご参照ください。 ◎　体験利用については、ご相談ください。料金は、お食事代のみいただきます。介護給付外（実費）となるもの材料費（レクリエーションなど必要時）紙おむつ尿とりパット三芳苑デイサービスセンター　サービス加算料金表（１割負担）単価単位入浴介助加算 50 53円 /日入浴介助を行った場合に加算されます。個別機能訓練加算（Ⅰ） 46 49円 /日機能訓練指導員を１名以上配置し機能訓練を行っ個別機能訓練加算（Ⅱ） 56 59円 /日ていることに対する加算です。認知症加算 60 64円 /日中重度ケア体制加算 45 48円 /日サービス体制強化加算（Ⅰ）イ 18 19円 /日サービス体制強化加算（Ⅰ）ロ 12 13円 /日 6 7円 /日サービス提供体制強化加算（Ⅱ）介護職員処遇改善加算介護３以上の利用者を30％以上であること職員数の配置より加算されます。単位数の総数の％に相当する。（２割負担の方）入浴介助加算個別機能訓練加算（Ⅰ）個別機能訓練加算（Ⅱ）認知症加算中重度ケア体制加算サービス体制強化加算（Ⅰ）イサービス体制強化加算（Ⅰ）ロサービス提供体制強化加算（Ⅱ）介護職員処遇改善加算 50 46 56 60 45 18 12 6 106円 97円 118円 127円 95円 38円 26円 13円 /日 /日 /日 /日 /日 /日 /日 /日入浴介助を行った場合に加算されます。機能訓練指導員を１名以上配置し機能訓練を行っていることに対する加算です。介護３以上の利用者を30％以上であること職員数の配置より加算されます。単位数の総数の％に相当する。 ●職員配置体制などにより加算項目が、変わる場合があります。詳細は、「利用明細書」をご参照ください。デイサービスセンター三芳苑　サービス利用料金表（１割負担）　（指定介護予防通所介護）介護保険による給付サービスを利用する場合は、原則として利用料金の1割が自己負担となります。但し、介護保険給付の限度額を超えたサービス利用については全額が自己負担となります。また、保険給付対象外のサービスを利用された場合は、別途利用料がかかります。要介護度サービス利用に係る自己負担額要支援１単価１割負担（円） 1647 単位１割負担（円） 3377 1,736円食費（１回）合計（月額）要支援２単位 3,560円 750円 2,486円 4,310円 ※月の途中からのサービス利用開始、欠席された場合でも１ケ月分の利用料がかかります。 ※地域区分：４級地　１単位あたり１０．５４円です。 ※上記金額に別紙各加算料金が掛かります。 ※ご利用後、自己負担金の割合、要介護認定に変更があった場合は負担額は変更となります。加算料金単位単価生活機能向上グーループ加算 100 106円運動機能向上加算 225 238円栄養改善加算 150 159円口腔機能向上加算 150 159円 480 506円運動機能向上及び栄養改善 480 506円運動機能向上及び口腔機能向上 480 506円栄養改善及び口腔機能向上 700 738円運動機能向上、栄養及び口腔機能選択的サービス複 Ⅰ 数実施加算 Ⅱ Ⅰ（イ）サービス提供体制強化加算 Ⅰ（ロ） Ⅱ 介護職員改善処遇加算事業所評価加算 72 76円要支援１ 144 152円要支援２ 48 51円要支援１ 96 102円要支援２ 24 26円要支援１ 48 51円要支援２所定単位 120 127円一定の規定を満たした場合に加算されます。 ●職員配置体制などにより加算項目が、変わる場合があります。詳細は、「利用明細書」をご参照ください。デイサービスセンター三芳苑　サービス利用料金表（２割負担）　（指定介護予防通所介護）介護保険による給付サービスを利用する場合は、原則として利用料金の1割または２割が自己負担となります。但し、介護保険給付の限度額を超えたサービス利用については全額が自己負担となります。また、保険給付対象外のサービスを利用された場合は、別途利用料がかかります。要介護度要支援１サービス利用に係単価る自己負担額２割負担（円） 1647 単位 3377 3,472円食費（１回）合計（月額）要支援２単位 7,119円 750円２割負担（円） 4,222円 7,869円 ※月の途中からのサービス利用開始、欠席された場合でも１ケ月分の利用料がかかります。 ※地域区分：４級地　１単位あたり１０．５４円です。 ※上記金額に別紙各加算料金が掛かります。 ※ご利用後、自己負担金の割合、要介護認定に変更があった場合は負担額は変更となります。加算料金単位単価生活機能向上グーループ加算 100 211円運動機能向上加算 225 475円栄養改善加算 150 317円口腔機能向上加算 150 317円 480 1,012円運動機能向上及び栄養改善選択的サービス複 Ⅰ 480 1,012円栄養改善及び口腔機能向上数実施加算 Ⅱ Ⅰ（イ）サービス提供体制強化加算 Ⅰ（ロ） Ⅱ 介護職員改善処遇加算事業所評価加算 480 1,012円運動機能向上及び口腔機能向上 700 1,476円運動機能向上、栄養及び口腔機能 72 152円要支援１ 144 304円要支援２ 48 101円要支援１ 96 203円要支援２ 24 51円要支援１ 48 101円要支援２所定単位 120 253円一定の規定を満たした場合に加算されます。 ●職員配置体制などにより加算項目が、変わる場合があります。詳細は、「利用明細書」をご参照ください。