要綱様式第３号 折曲厳禁 加入申込書 平成 年 月 日 社会福祉法人 青森県社会福祉協議会会長 殿 青森県民間社会福祉事業職員共済制度の趣旨に賛同し、下記により加入申込みいたします。 法人番号 適 用 事 業 所 適用事業所名 適用事業所代表者名 ㊞ 担当者名 事業所番号 適用事業所住所 適用事業所電話番号 【加入職員】 ﾌﾘ ｶﾞﾅ ﾌﾘ ｶﾞﾅ 性 男 別 姓 名 職種 コード 生年 月日 1 2 3 4 明治 大正 昭和 平成 年 第１種 加入 共済制度 年月日 1 2 3 4 明治 大正 昭和 平成 第２種 加入 共済制度 年月日 1 2 3 4 明治 大正 昭和 平成 4 第２種共済制度 の加入 月 日 年 月 年 0 4 月 採用 年月日 1 2 3 4 明治 大正 昭和 平成 月 円 口数 日 ※ 退会給付金の計算は下記 記載月から開始します。 口 加入者 番号 該当する場合はレ印を記入し、 加入者番号を記入すること。 掛金支払 開始年月 ﾌﾘ ｶﾞﾅ ﾌﾘ ｶﾞﾅ 性 男 別 姓 名 職種 コード 生年 月日 1 2 3 4 明治 大正 昭和 平成 年 第１種 加入 共済制度 年月日 1 2 3 4 明治 大正 昭和 平成 第２種 加入 共済制度 年月日 1 2 3 4 明治 大正 昭和 平成 第２種共済制度 の加入 4 月 日 年 月 年 0 4 月 該当する場合はレ印を記入し、 加入者番号を記入すること。 採用 年月日 1 2 3 4 明治 大正 昭和 平成 日 0 1 日 現在の 本俸月額 日 0 1 年 女 年 年 女 月 日 現在の 本俸月額 円 口数 日 月 口 加入者 番号 ※ 退会給付金の計算は下記 記載月から開始します。 掛金支払 開始年月 本俸月額合計 年 月 円 上記のとおり相違ないことを証明しますので、加入承認方よろしくお願いします。 注意事項 1 にはボールペンで記入すること。 2 性別の には該当する所にレ印を記入すること。 3 枠外の本俸月額合計にはこの用紙に記入した加入者の 現在の本俸月額の合計額を記入のこと。 職種コード 01施設長 02事務局長 03相談員・支援員 04社協職員 05保育士 06介護員 07看護師 08児童厚生員 09ホームヘルパー 10栄養士 11調理師 12事務員 13介護支援専門員 14その他
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