第５１号様式 軽 自 動 車 税 減 免 申 請 書 車 輌 番 減 免 を 受 け る 者 号 主たる定置場の 位 番 号 総 排 気 量 氏 名 身体障害者 との関係 車名及び型式 体 所 個 人 番 号 置 車 住 身 体 障 害 者 軽運 自転 動す 車る 等者 を 原動機の型式 型式認定番号 種 別 使 形 状 用 住 所 氏 名 年 齢 住 所 氏 名 身体障害者 との関係 用 目 的 途 身体障害者手帳 の番号 交 付 年 月 日 障 名 障 害 の 程 度 許 号 交 付 年 月 日 運 証 害 転 の 免 番 有 運転免許の種類 歳 効 期 限 免 許 の 条 件 上 記 の と お り 印 西 市 税 条 例 第 90条 の 規 定 に よ り 申 請 い た し ま す 。 平成 年 月 日 氏 名 印 ○ 電話番号 印西市長 様 上記減免適用の適否判定にあたり、市が障害者手帳の記載内容について調査するこ とに同意します。 平成 年 月 日 （障害者）氏名 印 ○
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