様式第２号（第５条関係）
年
嘉麻市長
月
日
様
申請者
住所
氏名
同
意
印
○
書
嘉麻市転入者等住まい応援交付金交付規程（以下「規程」という。）に基
づく交付金の交付決定に際し、規程第３条の規定による交付対象条件への該
当及び要綱第８条の規定による交付の取消し等を確認するため、申請者及び
世帯員について、下記のことを市の担当職員が関係機関に照会し確認するこ
とに同意します。
記
１
交付申請時及び交付金交付後における世帯全員の住民票の状況
２
市・県民税、軽自動車税、固定資産税及び国民健康保険税の納付状況
３
本市の市税外収入金（水道料金、住宅使用料等）の納付状況
４
暴力団員であるか否かの確認（世帯全員）

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