様式 4
立
会
委
任
状
平成
（あて先）印西市長
年
月
日
様
住
所
商号又は名称
代表者職氏名
印
○
（受任者）
私は都合により次の者を代理人と定め、下記案件の開札立会いに関する一切の権限を委
任いたします。
代理人氏名
印
○
記
１ 工事等の名称
２ 工事等の場所
（注）年間代理人の方から委任される場合は、使用印鑑届兼委任状の写しも併せて提出し
てください。