横浜市立大学附属病院 上部消化管内視鏡検査 予約申込書・予約票 ◎お申し込みは、電話またはＦＡＸにて、医療機関からのみ可能です。 電話の場合：下記の内容を受付担当者にお伝えください。受付時間 月～金 ９時～17 時（祝祭日除く） ＦＡＸの場合：電話混雑時や上記受付時間外は下記用紙にご記入のうえ、ＦＡＸでご送付ください。 ※15 時以降のお申し込みは、予約日時の連絡等が翌日以降の受付時間内になることがあります。 検査予約受付：医療連携室 予約日時： 平成 電話 ：045－787－2800（内線 8995） ＦＡＸ：045－787－2866（24 時間受信可能） 年 月 日（ 【患者】 9 時 ・ 10 時 【紹介元医療機関】(ゴム印等使用可) フリガナ 性別 患者氏名 男・女 フリガナ 名称 明・大・昭・平 生年月日 歳 年 〒 住 ） 所 月 日 〒 所在地 ・ 電話番号 ・ ＦＡＸ 電話番号： ＦＡＸ 電話番号① 診療科： ： ご連絡担当者： 連 絡 先 電話番号② （医師・看護師・事務） お申込みは医療機関からとなりますが、日時調整は下記を希望することができますので該当する□をチェックして下さい。 □ 医療機関からの申込み受付後、 『市大病院と患者さんが直接日時調整すること』を希望する。 （上記希望の場合、□市大病院から患者さんに連絡することを希望 □患者さんから市大病院に連絡することを希望） 【検査当日について】次の注意事項をよくお読みください。 １．検査当日は予約時間の 40 分前までに 2 階の紹介患者受付へお越しください。 当日お持ち いただくもの ①検査予約票（当用紙）、②検査依頼票、③検査同意書 ※健康保険証・お薬手帳・附属病院の診察券（お持ちの方のみ） ２．検査時間の 10 分前までに地下一階の内視鏡センターにお越しください。 ３．検査前日（ 月 日）の夕食は夜 9 時までにすませてください。 夕食後、固形物は摂取しないでください。（お水は当日午前 7 時までかまいません） ４．検査当日の起床後、飲食および喫煙はしないでください。 ５．検査当日の内服薬についてはかかりつけ医に相談し、指示に従ってください。 ６．予約日に都合が悪くなった場合は、かかりつけ医にご連絡してください。 ７．検査当日は体をしめつける様な衣服の着用は避けてください。
© Copyright 2024 ExpyDoc
