第2回西日本サンボ選手権大会 in日進市参加申込書・誓約書＊取得した個人情報は大会申込み情報としてのみ扱います。生年月日ふりがな氏　名西　暦身　長住　所年　月　日　歳 cm 体　重 kg 〒電話番号メール所属団体代表者氏名例：柔道3年　レスリング3年　全国高校レスリング選手権出場経験・実績出場階級男　子 kg級女　子 kg級 ※要望事項等自由にお書きください。自由記述欄愛知県サンボ連盟会長殿私は本大会への参加に際し、スポーツ安全保険に加入の上、次の事項を遵守することを誓約します。一、私は本大会での如何なる事故(負傷、死亡、後遺症等)が生じても、全て自己責任とし、主幹者及び関係者に責任を追及したり、異議を申し立てたりしないことを誓約致します。一、私は心身ともに健康で、これまでに、てんかん・脳腫瘍・脳又は心臓等に疾患をおったことが無く、健康上の問題は一切ありません。又、過去6ヶ月以内に、レスリング・サンボ・柔道や他のスポーツの試合や練習で、頭部にダメージを受けたり、ダウンしたりした事がありません。一、本大会に関する著作権・肖像権・それらに付帯する権利は、全て主幹者に帰属することを承諾します。 2016年　月　日本人氏名　印保護者(部活監督)氏名　印 (高校生は、保護者(部活監督)の署名、捺印が必要です。)