50Mプール小学生個人利用申込書

５０Ｍプール小学生個人利用申込書
下記の者は、大阪プールの５０Ｍプール個人利用にあたって、以下の泳力基準を満たし、健康上（既往症等）の問
題についても、特に支障はありません。
なお、当プールを利用するに際しては、プールの利用規則を守らせ、安全に遊泳することを約束させます。
平成
年
月
【泳力基準】
（財）日本水泳連盟泳力検定基準表２級以上の認定を受けた小学生。
【利用上の規則】
（１）体調の悪いときは、泳がないでください。
（２）準備運動を十分に行ってから、泳いでください。
（３）無理な泳ぎ方や、ふざけた泳ぎ方はしないでください。
（４）飛び込みは行わないでください。
（５）プールサイドを走らないでください。
（６）水面監視員の指示に従ってください。
（７）小学生は、保護者（１６歳以上）の同伴が必要です。保護者１名に対して小学生３名まで。（保護者同伴
については、専用使用・コース専用使用の場合は、グループ責任者対応になります。
No.
フリガナ
氏
写
名
性別（男・女）
真
（３ｃｍ×
２．５ｃｍ）
生年月日（平成・西暦）
〒
年
月
日
（
）歳
小学校
年生
－
住所
電話番号
所属クラブ・学校名
泳力検定基準
水泳経験
級
ｍ個人メドレー
分
歳～
秒
保護者
※本申込書でいただいた個人情報は、適正に管理し、目的以外の利用や第三者への情報提供は行いません。
日

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