株式会社賃貸保証サポート御中 原状回復費用 代位弁済請求書 下記賃借人の退去に伴い、原状回復に要した費用の未収分を代位弁済請求致します。 請求日 年 月 日 ※入居者から入金があった場合はご連絡下さい。 ご契約者情報 ﾌﾘｶﾞﾅ 賃借人氏名 承認番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 物 件 名 号室 退去日 平成 年 月 日 本人負担金額の承諾 明渡日 平成 年 月 日 あり（承諾日：平成 年 月 日） ・ なし ※原状回復工事の請求書、又は見積書を添付してください。 請求額 原状回復費用合計 敷金・保証金 円 － 代位弁済請求額 円 ＝ 円 ＜備考＞ お振込先 銀行 信用金庫 金融機関名 支店 ﾌﾘｶﾞﾅ 普通 ・ 当座 口座 番号 口座名義 取扱会社 会社名 〒 住所 （担当者： ） 電 話 ＦＡＸ 賃貸保証サポート使用欄 代位弁済金額 円 代位弁済決裁日 年 月 日 ＦＡＸ到着確認後、確認印押印し 返信致します。返信無い場合、 お問合せ頂きます様お願い致します。
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