フォーシーズ株式会社 送金窓口 ＦＡＸ．０１２０−８５−８０９０
住み替えかんたんシステム
【原状回復保証】滞納報告兼請求書
※家賃のご請求は「家賃延滞報告兼請求書」にて別途ご請求下さい。
平成
年
月
管理会社名 又は 家主名
担当者
会社名
（氏名）
印
TEL
契 約 番 号
契約物件名
号室
費用項目
請
求
内
訳
金額
円
円
円
円
円
①
②
③
④
⑤
必要書類
・滞納報告兼請求書（本紙）
明渡日
平成
年
月
日
請求金額合計
・退去時原状回復承諾書
円
・賃貸借契約書
立会い後の経緯などを簡潔にご記入下さい。
請求経緯
※必ずご記入下さい
振込先
契約者名（賃借人名）
（フリガナのご記入がない場合、銀行への手続きが遅れる事がありますので必ずご記入下さい。）
銀行名
支店名
銀行
口座番号
口座
本店
支店
営業所
普通 ・当座
預金
フリガナ ※必須
口座名義
転居先住所
〒
電話番号
４ｃ’ｓ使用欄
備考
承
認
明渡日より３０日以内にご報告下さい。
登
録
日