返還請求書兼口座振替依頼書(PDF形式:15KB)

売却区分番号
捨
印
太枠内をご記入ください。
平成
年
月
日
返還請求書兼口座振替依頼書
さいたま市長 様
返還事由が生じたときは、公売保証金を返還してください。
返還する際は、以下の口座に振り込んでください。
なお、返還につき、入札終了日より遅れて返還されることについて異議はありません。
住所・所在地
返還請求者
(口座名義)
フリガナ
氏名・名称
印
金融機関
銀行・信用金庫
支店
信用組合・農協・労働金庫
本店
振込先
預金種目
振込金額
金額
普通・当座
口座番号
円