様式第16号(第13条関係) 秋田市指令第 号 住 所 氏 名 補助金返還

様 式 第 16号 ( 第 13条 関 係 )
秋田市指令第
号
住
所
氏
名
補助金返還請求書
秋 田 市 木 質 ペ レ ッ ト ス ト ー ブ 導 入 補 助 金 交 付 要 綱 第 13条 第 1 項 の 規
定により、下記のとおり補助金の返還を請求します。
年
月
日
秋田市長
記
1
交付決定を受けた補助金
年
月
日付け秋田市指令第
2
補助金交付済額
金
円
3
返還すべき金額
金
円
4
返還期限
5
返還方法
年
月
号
日
返還する際は、別添の納入通知書により4の返還期限までに最寄
りの秋田市指定金融機関へ納入してください。
担
当
秋田市環境部
電話
FAX