契約実績調書 - 北九州市

契　約　実　績　調　書
平成　年　月　日
北九州市上下水道局長　様
住　所
商号又は名称
代　表　者　名
印
本調達と同種・同規模の物品供給契約の履行実績を別紙（契約書の写し又は契約実
績証明書）とともに提出します。
記
１入　札　件　名
次亜塩素酸ソーダ
２開　札日
平成２８年３月２５日
３契約の履行実績
契約年月日
履行期間
品名・仕様等
数　量
契約金額
発注者
年　月　日
年
から
月　日
年　月　日
年　月　日
年
から
月　日
年　月　日
年　月　日
年
から
月　日
年　月　日
１　契約金額の大きな事例から記入すること。（ただし、過去約２年間に契約したものに限る。）
２　「品名・仕様等」は、規格・材質等も含め詳しく記入すること。
３　添付する契約書の写し等の内容を正しく記入すること。
４　本市（北九州市）との契約実績分については、契約書の写し等は不要です。

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