様式第５号
公共団体との同種・同規模契約の履行実績
業務名
発注機関名
業務名称等 納入場所
契約期間
契約金額
業務概要
業務名
発注機関名
業務名称等 納入場所
契約期間
契約金額
業務概要
業務名
発注機関名
業務名称等 納入場所
契約期間
契約金額
業務概要
上記のとおり相違ありません。
住所
商号
氏名
印
沖縄県南部土木事務所長　殿
備　考　：１． 同種・同規模契約のかがみの写し（発注者、業務名、契約金額が確認できるもの）を
添付すること。
２． 契約金額は総額を記すものとする。