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(様式2)
設 備 保 守 点 検 業 務 実 績 書
会社名
業
務
名
発注機関名
契約金額
実施場所
円
期間
平成
年
月
日 ~ 平成
年
月
日
年
月
日 ~ 平成
年
月
日
業務の内容
(他の実績)
業
務
名
発注機関名
契約金額
注)1
実施場所
円
期間
平成
過去2年間の主要な該当業務(業務が完了しているものに限る 。)を1件記載するこ
と。また、業務委託内容については、保守点検(管理)する設備名を記載すること。
2
公的機関における業務実績を優先的に記載するものとするが、公的機関において実績
がない場合は、この限りでない。
3
該当業務で2件以上の実績がある場合は 、(他の実績)欄にも記載のこと。
4
実施場所は、都道府県名および市町村名を記入すること。