第三者の行為による診療開始届 平成 年 月 日 豊川市長 殿 住所 世帯主 氏名 電話 下記のとおり第三者の行為による診療開始について届け出ます。 記 平成 年 月 日 事故発生日 事故発生場所 午（前・後） 時 分頃 事故原因と状況 フリガナ 被保険者証 記号・番号 氏名 被害者 （被保険者） 性別 男・女 退職者 医療保険 年 月 日生 福祉医療 続柄 生年月日 個人番号 職業 氏名 加害者 （運転者） 第 三 者 （ 加 保有者 害 （契約者） 者 ） に 有 関 自賠責 す 保険 無 る 事 項 有 任意 保険 無 生年月日 年 月 日生 住所 職業 電話 氏名 電話 住所 加害者との 関係 本人・親族（続柄 ）・事業主・その他（ ） 証明書 番号 保険会社 支店名 課名 担当者名 保険会社 証券番号 医療機関所所在地・名称（氏名） 注 無 有（本人・被扶養者） 乳 障 母 戦 老 児 害 子 傷 人 電話 傷病名 初診日 平成 年 月 日 国保診療 平成 年 月 日 開始日 事故発生状況報告書、交通事故証明書、被害者の念書及び加害者の誓約書を添付して ください。
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