薬の依頼書 薬の依頼書 平成 年 月 日 平成 年 月 日 医師の診療を受けたところ、下記の通り指示がありましたのでお願い 医師の診療を受けたところ、下記の通り指示がありましたのでお願い 記 記 致します。 必要なものは⃝で囲んでください。 致します。 必要なものは⃝で囲んでください。 園 名 園 名 保護者名 児 童 名 病 院 名 印 児 童 名 医院（病院） 病 院 名 保護者名 印 医院（病院） 薬 の 用 途 風邪・咳・下痢止め・中耳炎・その他（ ） 薬 の 用 途 風邪・咳・下痢止め・中耳炎・その他（ ） 薬 の 種 類 粉薬・水薬・その他（ ） 薬 の 種 類 粉薬・水薬・その他（ ） 投 与 方 法 食前・食間（時間： ）・食後・その他（ ） 投 与 方 法 食前・食間（時間： ）・食後・その他（ ） 服 用 日 月 日∼ 月 日 服 用 日 特記事項 園記入欄 月 日∼ 月 日 特記事項 投薬者名 時間 時 園記入欄 投薬者名 時間 時
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