薬の依頼書 平成 クラス 薬の依頼書 年 月 日 氏名 平成 クラス 医療機関名 医療機関名 医療機関 電話番号 医療機関 電話番号 症状 症状 粉( その他（いつ： 与薬した保育士名 ・ 食間 本) 粒( どこへ： 月 日 氏名 与薬方法 食前 ・ 食後 包) 液体( 年 与薬方法 錠) 粉( ） 与薬時間 食前 ・ 食後 包) 液体( その他（いつ： 与薬した保育士名 ・ 食間 本) 粒( どこへ： 錠) ） 与薬時間 ： ： ※処方箋も提出してください。 ※処方箋も提出してください。 ※薬包・ボトルには必ずクラスと氏名を記入してください。 ※薬は 1 回分にして持たせてください。 ※服薬したことは連絡帳でお知らせします。 ※薬包・ボトルには必ずクラスと氏名を記入してください。 ※薬は 1 回分にして持たせてください。 ※服薬したことは連絡帳でお知らせします。 ※連日与薬する場合であっても、一日毎にその都度 1 回分の薬と新し い用紙を記入して提出してください ※連日与薬する場合であっても、一日毎にその都度 1 回分の薬と新し い用紙を記入して提出してください 薬の依頼書 平成 クラス 薬の依頼書 年 月 日 氏名 平成 クラス 医療機関名 医療機関名 医療機関 電話番号 医療機関 電話番号 症状 症状 粉( その他（いつ： 与薬した保育士名 ・ 食間 本) 粒( どこへ： 月 日 氏名 与薬方法 食前 ・ 食後 包) 液体( 年 与薬方法 錠) 粉( ） 与薬時間 食前 ・ 食後 包) 液体( その他（いつ： 与薬した保育士名 ・ 食間 本) 粒( どこへ： 錠) ） 与薬時間 ： ： ※処方箋も提出してください。 ※処方箋も提出してください。 ※薬包・ボトルには必ずクラスと氏名を記入してください。 ※薬は 1 回分にして持たせてください。 ※服薬したことは連絡帳でお知らせします。 ※薬包・ボトルには必ずクラスと氏名を記入してください。 ※薬は 1 回分にして持たせてください。 ※服薬したことは連絡帳でお知らせします。 ※連日与薬する場合であっても、一日毎にその都度 1 回分の薬と新し い用紙を記入して提出してください ※連日与薬する場合であっても、一日毎にその都度 1 回分の薬と新し い用紙を記入して提出してください
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