薬の依頼書 クラス 薬の依頼書 名前 クラス 症 状 病院名 症 状 病院TEL 病院名 ・処方箋も提出して下さい。 ・薬には必ずクラスと名前を記入して下さい。 ・必ず一回分にして持たせて下さい。 ・服用したことは連絡帳でお知らせします。 ・継続して服用したい方は予定（月・日）を記入しておいて下さい。 記入がない場合はそのまま園で保管致します。 月日 ／ 月日 ／ 月日 食前 ・ 食後 ・ 食間 粉（ 包） 液体（ 本） 粒（ 錠） 食前 ・ 食後 ・ 食間 粉（ 包） 液体（ 本） 粒（ 錠） 月日 ／ 月日 ： 食前 ・ 食後 ・ 食間 粉（ 包） 液体（ 本） 粒（ 錠） 軟膏（いつ： ）（どこへ： ） ／ 担任記入欄 ： 月日 ／ 印 担任記入欄 月日 食前 ・ 食後 ・ 食間 粉（ 包） 液体（ 本） 粒（ 錠） ／ 印 担任記入欄 ： 月日 ／ 印 担任記入欄 月日 食前 ・ 食後 ・ 食間 粉（ 包） 液体（ 本） 粒（ 錠） ／ 印 ： 印 担任記入欄 ： 軟膏（いつ： ）（どこへ： ） 食前 ・ 食後 ・ 食間 印 担任記入欄 ： 軟膏（いつ： ）（どこへ： ） 食前 ・ 食後 ・ 食間 粉（ 包） 液体（ 本） 粒（ 錠） 印 担任記入欄 ： 軟膏（いつ： ）（どこへ： ） 食前 ・ 食後 ・ 食間 粉（ 包） 液体（ 本） 粒（ 錠） ： 担任記入欄 軟膏（いつ： ）（どこへ： ） 粉（ 包） 液体（ 本） 粒（ 錠） ： 軟膏（いつ： ）（どこへ： ） 食前 ・ 食後 ・ 食間 月日 印 軟膏（いつ： ）（どこへ： ） 粉（ 包） 液体（ 本） 粒（ 錠） ／ 担任記入欄 軟膏（いつ： ）（どこへ： ） 食前 ・ 食後 ・ 食間 病院TEL ・処方箋も提出して下さい。 ・薬には必ずクラスと名前を記入して下さい。 ・必ず一回分にして持たせて下さい。 ・服用したことは連絡帳でお知らせします。 ・継続して服用したい方は予定（月・日）を記入しておいて下さい。 記入がない場合はそのまま園で保管致します。 軟膏（いつ： ）（どこへ： ） 粉（ 包） 液体（ 本） 粒（ 錠） ／ 名前 軟膏（いつ： ）（どこへ： ） 印 担任記入欄 ： 印
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