（団体登録用） 様式第 1 号（第 3 条関係） 平成 年 月 日 十日町市教育委員会 様 団体名 印 十日町市生涯学習人材バンク「学びあい」登録申込書 兼 承諾書（団体登録用） 十日町市生涯学習人材バンクの趣旨に賛同し、下記の情報を生涯学習人材バンクに登録し、十日町市 ホームページ、人材バンク冊子に人材情報として掲載することを承諾します。 【※印をつけてある項目は、人材情報として冊子・ホームページに公表されます。あらかじめご了承ください。】 人材バンク登録状況 （○で囲んでください） 1．新規登録 すべて記入 2．現在登録している（登録更新） ① 氏名 ②住所は必須 ・その他変更箇所 を記入 ふりがな 発足年 ※①団体名 （西暦で） ふりなが ※②団体の代表者氏名 ③代表者住所 （正式地番） ④代表者電話番号 〒 － 代表者 FAX 番号 ⑤代表者電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ ⑥団体のおもな活動歴 ※⑦指導できる内容 ⑧これまでの指導実績 ※⑨指導内容に関係する 団体構成員の資格など ※うら面もあります。 年 様式第 1 号（第 3 条関係） 指導する上での条件（いずれかに○印を記入してください） ① 幼児 年 代 別 ② 小学生 ③ 中学生 ⑤ 高校卒業以降の青年 ⑥ 一般成人 ④ 高校生 ⑦ 高齢者 ※⑩指導対象 ① 男性・女性とも指導可 性 別 ① ② 男性のみ指導可 女性のみ指導可 ① 市内全地域 ※⑪指導できる地域 ② 下の特定の地区のみ（可能な地区に○を記入してください） 十日町地区 中条地区 川治地区 六箇地区 吉田地区 下条地区 水沢地区 川西地区 中里地区 松代地区 松之山地区 ① すべての曜日 ※⑫指導できる日 ②平日のみ ③ 土日のみ ④ 下の特定の曜日のみ（可能な曜日に○を記入してください） 月 ② 火 水 木 金 土 日 その他（具体的には ） ① どの時間帯でも ② 下の特定の時間帯のみ（可能な時間帯に○を記入してください） ※⑬指導できる時間帯 午前（おおむね午前 9 時～正午） 午後（おおむね午後 1 時～午後 5 時） 夜間（おおむね午後 6 時～午後 10 時） ※⑭送迎の必要 ※⑮費用について ①有 ②無 ① 無償 ② 有償（金額 内訳 利用者から用意してもらいたい用具や教材等がありましたら記入してください。 ⑯指導する際の 条件など 次の①～③のいずれかに○印を記入してください。 （複数でも結構です） ① 講演会等の講師ができる ※⑰指導の区分 ② 具体的な技術の指導ができる ③ 実演・上演ができる ）
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