健康保険限度額適用認定申請書

健康保険限度額適用認定申請書
記　号
番　号
健康保険証
氏　名
㊞
生年月日
被保険者
昭和
平成
〒
年　月　日
名　称
事
業
所
所在地
－
住　所
携帯　・　自宅　・　勤務先　・　その他（　）
電話番号
（日中連絡のとれる番号をご記入ください）
氏　名
認定証
交付対象者
被保険者との続柄
生年月日
昭和
平成
年　月　日
性　別
男　・　女
被保険者住所とは別のところに認定証送付を希望する場合に記入してください。
〒
－
住　所
認定証送付先
（被保険者住所と同じ場合は
宛　名
記入しないでください）
被保険者以外の方が申請する場合にご記入ください。
氏　名
㊞
申請代行者
事業所関係者の場合
事　業　所　名
電話番号
申請代行の
理　由
被保険者との関係
1.　被保険者が入院中のため
2.　その他　（　）
※ 受付月の初日から有効です。前月にさかのぼっての発行はいたしません。
※ 次の場合は認定証を返却してください。
① 有効期限に達したとき
② 資格喪失（被扶養者削除）したとき
③ 適用区分が変わったとき
※ 有効期限後も引き続き認定証を利用する場合は、再度申請してください。
（期限月の20日以降の申請。期限が切れる認定証を添付。）
上記のとおり健康保険限度額適用認定証の交付を申請します。
以下は記入しないでください。
処　理　結　果
課長委任
発効年月日
平成　年　月　日
有効期限
平成　年　月末
標準報酬月額
適用区分
平成　年　月
係　長
係　員
受付日付印
ア　・　イ　・　ウ　・　エ
東京不動産業健康保険組合
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