別記 第１号様式（第２条関係） 市 営 住 宅 入 居 申 込 書 年 月 日 鴨川市長 申込者 住 所 番地 アパート名 氏 名 ㊞ 電話番号 ― ― 私は、鴨川市市営住宅に入居したいので、鴨川市市営住宅の設置及び管理に関する条例 第７条の規定により、関係書類を添えて申込みをします。 なお、申込内容が事実と相違するときは、失格とされても異議ありません。 また、私又は同居しようとする者が、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律 （平成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員でないことを誓約します。 続柄 氏 名 年齢 勤務先名称 本人 年間総収入 円 老人・特 寡・障・特障 円 親・老人・特 寡・障・特障 円 親・老人・特 寡・障・特障 円 親・老人・特 寡・障・特障 円 親・老人・特 寡・障・特障 個人番号 同居予定世帯員 個人番号 個人番号 個人番号 個人番号 合計 希望団地名 人 市営住宅 控 除 名 円 団地 号 受付番号 注 申込者又は同居しようとする者が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条 第６号に規定する暴力団員でないことを確認するため、鴨川市市営住宅の設置及び管理に関 する条例第38条の２第１項の規定により、所轄警察署長に意見を聴くことがある。
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