第８号様式（第12条第１項）子ども医療費助成受給資格変更届年香取市長（保申護請者者）月日様住所香取市佐原ロ 2127 番地香取氏名太郎 ○ 印（子どもとの続柄父）電話番号 50-1257 個人番号 □□□□□□□□□□□□ 次のとおり子ども医療費助成受給資格の登録内容に変更がありましたので、受給資格の登録変更を申請します。受給者番号対象児童〇住所〇香取市佐原ロ 2127 番地カトリﾌﾘｶﾞﾅ氏名香取氏名保護者〇〇〇〇〇生年月日平成〇〇年〇月〇日個人番号 □□□□□□□□□□□□ イチロウ一郎続柄住所（児童と別居の場合）個人番号香取太郎父 □□□□□□□□□□□□ 香取花子母 □□□□□□□□□□□□ 加入医療保険 ☑被保険者証等（対象児童）の写しを添付します振込先口座 ☑助成金振込先の口座の写しを添付します備考変更年月日平成〇〇年〇月〇日 ※変更があった事項のみ記入してください。 ※記入・押印に代えて署名することができます。承諾書 ※保護者変更の場合子ども医療費助成自己負担金は、市町村民税額によって異なるため、申請時から子ども医療費助成資格を喪失するまで、子ども医療費助成金の算定に必要な私の世帯の市民税の課税状況、及び住民票を公簿等で確認することについて承諾します。また、高額医療費について、香取市が過払いとなっている場合は、私が保険者から受領した高額療養費のうち、過払い相当額を香取市へ支払います。香取市が高額療養費の一部、又は全部を負担した場合は、香取市が私に代わって保険者に請求し、高額療養費を受領することを委任します。なお、家族療養費付加給付金を私が保険者から受領した場合は、当該相当額を香取市へ支払います。新たに保護者になる方の氏名印 ○ 印 ○