電子申請利用申込書＜提出代行者用

電⼦申請利⽤申込書＜提出代⾏者⽤＞
東京不動産業健康保険組合御中
事業所記号
当事務所は下記委託事業所より、社会保険関係の提出代行を受託し、電子申請を行いますので
当事務所は下記委託事業所より
社会保険関係の提出代行を受託し電子申請を行いますので
電子申請に必要な電子証明書の発行を申請します。
【提出代行者】
氏名(カナ）
姓
名
氏名（漢字）
姓
名
氏名（ローマ字）姓
名
メールアドレス
＠
利用者印
社会保険労務士
事務所名称
〒　－
事務所所在地
℡
【委託事業所】
－
◎上記提出代行者は当事業所が委託している者と認め、本利用申込について同意い
たします。
事業所名(漢字)
〒　－
事業主印
所在地
事業主名
※　登記事項証明書の記載と一字一句同じに記入してください。
<注意事項>
➣　電子証明書にはご利用者の氏名についてローマ字で記載されます。
➣ 本申込書の提出の際以下の書類を添付してください
➣　本申込書の提出の際、以下の書類を添付してください。
・利用者の身分証明書（運転免許証、パスポート等顔写真付きのもの）の写し
・社会保険労務士証票の写しまたは、社会保険労務士会員証の写し
・事業所の登記事項証明書の写し
➣　本システムで使用する文字はJIS第一、第二水準で規定されている文字を使用します。
組合使用欄
電子証明
利用者登録
申請確認
PDF1602
ローマ字表記【ヘボン式】
ア
ａ
カ
ka
サ
sa
ナ
na
ハ
ha
マ ma ヤ
イ
ｉ
キ
ki
シ
shi チ chi ニ
ni
ヒ
hi
ミ
ウ
ｕ
ク
ku
ス
su
ツ tsu ヌ
nu
フ
fu
エ
ｅ
ケ
ke
セ
se
テ
re
ネ
ne
ヘ
オ
ｏ
コ
ko
ソ
so
ト
to
ノ
no
ホ
ガ
ga
ザ
za
ダ
da
バ
ba
パ
pa
ギ
gi
ジ
ji
ヂ
ji
ビ
bi
ピ
pi
グ
gu
ズ
zu
ヅ
zu
ブ
bu
プ
pu
ゲ ge
ゼ ze
デ
de
べ
be
ペ
pe
ゴ
ゾ
ド
do
ボ
bo
ポ
po
go
zo
タ
ta
ya
ラ
ra
リ
ri
ム mu ユ yu
ル
ru
he
ﾒ
レ
re
ho
モ mo
ロ
ro
mi
me
ヨ
yo
ワ wa
ヲ
o
ン
n
キャ
キ
k
kya
チ
チャ
cha
h
ニャ
nya
ヒ
ヒャ
hya
h
リャ
リ
ryaa
キュ
kyu
チュ
chu
ニュ
nyu
ヒュ
hyu
リュ
ryu
キョ
kyo
チョ
cho
ニョ
nyo
ヒョ
hyo
リョ
ryo
ギャ
gya
ビャ
bya
ピャ
pya
ミャ
mya
ギ
ギュ
gyu
ビュ
ビ
byu
b
ピュ
ピ
pyu
ミュ
ミ
myu
ギョ
gyo
ビョ
byo
ピョ
pyo
ミョ
myo
※記入上の注意
長音
長音、発音、促音は下記を参考にしてください。
発音促音は下記を参考にしてください
佐藤(ｻﾄｳ）
sato
太郎(ﾀﾛｳ)
taro
神宮(ｼﾞﾝｸﾞｳ)
jingu
庄司（ｼｮｳｼﾞ）
庄司（ｼｮｳｼ
）
shoji
陽子(ﾖｳｺ)
yoko
風馬(ﾌｳﾏ)
fuma
裕二(ﾕｳｼﾞ)
yuji
大塚（ｵｵﾂｶ） otsuka
難波（ﾅﾝﾊﾞ)
namba
服部(ﾊｯﾄﾘ)
本間(ﾎﾝﾏ)
homma
吉川(ｷｯｶﾜ) kikkawa
hattori
三瓶(ｻﾝﾍﾟｲ) sampei
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