【委託予防ﾌﾟﾗﾝ受理チェックシート】 H28.2作成利用者名　【必要書類】ケアマネジメントA　用 ※北区介護予防訪問・通所事業、福祉用具、訪問看護などを利用 1 2 3 4 5 6 7 8 9-1 9-2 10 11 12 13 チェック欄新規更新（契約書、重要事項説明書、同意書） 1.□ A表：介護予防ｻｰﾋﾞｽ・支援計画表(1/3) 2.□ 1.□ B表：介護予防ｻｰﾋﾞｽ・支援計画表(2/3) 3.□ 2.□ C表：介護予防ｻｰﾋﾞｽ・支援計画表(3/3) 4.□ 3.□ D表：介護予防週間支援計画表 5.□ 4.□ 利用者基本情報 6.□ 介護予防支援ｱｾｽﾒﾝﾄ用情報収集ｼｰﾄ（自由形式） 7.□ 5.□ E表：介護予防支援経過記録（ｻｰﾋﾞｽ担当者会議の要点を含む） 8.□ 6.□ E表（別表）：ｻｰﾋﾞｽ担当者会議の要点 9.□ 7.□ ｻｰﾋﾞｽ担当者に対する照会（依頼）内容　<9-1 に記載ない場合提出> 10.□ 8.□ 【終了時】不要不要 1.□ 介護予防支援ﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞ票　<E票に全て記載されていれば不要> 不要 9.□ 2.□ F表：介護予防ｻｰﾋﾞｽ・支援評価表不要 10.□ 3.□ 基本ﾁｪｯｸﾘｽﾄ 11.□ 11.□ 興味関心チェックシート 12.□ 12.□ 各サービス事業所のモニタリング（前回提出分以降全て） ※ 軽度者指定福祉用具貸与申請書類　（対象者のみ）不要 13.□ □ 4.□ □ チェック欄【内容確認】 ① ＊A表：A表の『原案』を二重線で訂正しているか？ □ ② ：原案作成日が担当者会議日以前か？ □ ③ ：プラン作成日が担当者会議日以降に訂正されているか？ □ ④ ：A表に本人の署名、捺印があるか？ □ ⑤ ：A表の本人署名の日付がプラン作成日以降か？ □ ⑥ ＊担当者会議記録：主治医名の記載があるか？ □ ⑦ □ ⑧ ：出席者の役職の記載があるか？：欠席者の照会内容（意見）の記載があるか？ □ ⑨ ＊評価表：評価日は要介護認定結果送付後の日付。但し、認定に関わらない利用終了は除く。 □ ⑩ ＊基本チェックリスト：チェック漏れがないか？ □ ⑪ □ ：チェック日が原案作成日以前か？【ﾌﾟﾗﾝ更新時・終了時】 ※原本の書類を全て提出するようお願いします。また、事業所で保管している写しは、全て事業所が責任を持って廃棄するようお願いします。