年 月 日 第４号様式（第７条関係） 直管形ＬＥＤ照明導入に関する確認書 直管形ＬＥＤ照明の導入に関して、つぎのとおり安全性および注意事項等を確認しました。 １ 申請者 氏 名 （法人にあってはその名称 および代表者の氏名 ） ２ 改修内容 該当するものにチェックしてください。 内 容 チェック欄 □ (1) 照明器具全体の取替えを行った。 □ (2) 既設照明器具の一部を改修・改造した。 □ (3) 既設照明器具にそのまま直管形ＬＥＤ照明を装着した。 ３ 確認内容 改修内容が２の(2)または(3)に該当する場合は、下記の事項を確認してください。 確認項目 チェック欄 □ 既設器具と直管形ＬＥＤランプの組み合わせが正しいことを確認した。 □ ソケット、電線、電源ターミナル（端子台）等に変色、硬化、ひび割れ、芯線露出な どがないかを確認した。 □ 既設の安定器をそのまま使用する場合は、安定器が劣化していないかを確認した。 □ 直管形ＬＥＤランプの電圧および電流は、内蔵安定器の定格値（ランプ電流）以下で あることを確認した。 □ 直管形ＬＥＤランプの電圧および電流は、ソケットの定格値（電圧および電流）以下 であることを確認した。 □ 従来の蛍光管、他の直管形ＬＥＤランプの使用可否の表示を行った。 □ 設置した直管形ＬＥＤランプが正常に点灯しているか確認した。 工事施工者名 (販売店名） 住 所 代 表 者 氏 名 電 話 番 号 印
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