様式 5 電気炉ものづくり教育実践センター利用申請及び記録票【伝票Ｎｏ． ※利用者心得を熟読のうえ，太枠の中をご記入ください．利用許可印利用者心得 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 利用開始時と終了時にその旨を受付に申し出ること．利用時間（午前 9：00～12：00，午後 13：00～17：00）を厳守すること．作業に適した服装（必要に応じて保護具）を着用すること．運動靴または安全靴を履くこと（サンダルは厳禁）．使用する電気炉の取扱説明書を熟読したうえで使用すること．炉内温度が 500℃以上の場合は、扉の開閉を行わないこと．電気炉や付属品を損傷した場合は，速やかに職員に報告すること．職員の指導があった場合はそれに従うこと．利用後の清掃などは責任を持って行うこと．利用者氏名印 ○ 支払責任者所講習会（環境教育・安全講習・利用案内）を受講している事を確認チェック欄□ 電話 (複数の場合全員の氏名) 利用前に記入】電話学部学研究科属学科専攻試料の名称利用日平成険学生教育研究災害障害保険（略称：学研災）に加入しています．チェック欄□ 学研災付帯賠償責任保険（略称：付帯賠責）に加入しています．チェック欄□ 心得の確認上記の利用者心得を確認しました．所定事項を順守します．チェック欄□ 保年月日 ※使用した時間をご記入ください（使用時間は 0.5 時間単位）．【電気炉】設備使用時間利用後に記入【使用時間】 □ 卓上型電気炉（モトヤマ製 SS-1220P）時間 □ 電気マッフル炉（アドバンテック東洋製 FUW220PA）時間 □ ルツボ型電気炉（モトヤマ製 MSC16）時間 □ ハイテク陶芸窯（共栄電気炉製作所製 KY-N）※研究室所有品時間 Q1．利用中にヒヤリ・ハットした場面はありましたか？ □ない，□ある〔内容：〕 Q2．作業環境に問題はありましたか？（暗い，床が滑るなど） □ない，□ある〔内容：〕 Q3．職員の対応に問題はありましたか？ □ない，□ある〔内容：〕 Q4．その他の意見等〔〕連絡事項設備使用料【100 円/時間】設備使用料円