生活アンケート（新1年生用）

生活アンケート（新１年生用）
記入日平成
年
月
日
粕屋町学童保育所では、お子さまを安全に保育するために生活面に関するアンケート
を実施しています。保育の参考にさせていただきますので、普段の生活で当てはまると
ころに○をつけてください。
フリガナ
児童名
性別
学年
フリガナ
男・女
１年
保護者名
Ⅰ現在通っている（通っていた）幼稚園、保育園など
Ⅱ平熱は
度
分
Ⅲ体質等について（当てはまる番号に○を付けて下さい）※年齢は最終の歳を記入してください
１胃腸が弱い。
７お腹をこわしやすい。
２熱を出しやすい。
８鼻血を出しやすい。
３ひきつけを起こしたことがある。
歳９その他
４貧血をおこしたことがある。
５てんかんを起こしたことがある。
具体的に
歳
６ぜんそくを起こしやすい。
Ⅳ日常生活について（当てはまる番号に○を付けて下さい）※複数回答可
言
１
普通に会話ができる。
３片言や身振りで話す。
語
２
単語程度で意思を伝える。
４話せないが相手の言うことはわかる。
１
誰とでも積極的に遊ぶ。
４１人で遊ぶことを好む。
２
相手から誘われると遊ぶ。
５同じ遊びをしたがる。
３
親や兄弟など近しい人としか遊ばない。６激しい運動はできない。
集
１
指示に従い集団行動ができる。
団
２
大人が側にいると集団行動ができる。
４集団の中に入りたがらない。
排
１
すべて自分でできる。
３遊びに夢中になり失敗することがある。
泄
２
他人の手助けがあればできる。
遊
び
３指示に従えず、集団からはずれることがある。
その他、配慮が必要なことがあれば記入ください。
※入所申込書と一緒に、提出をお願いします。

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