様式第３号（第９条関係）（表）第２段階第 2 段階記入見本窓口に申請に来た日不妊に悩む方への豊田市特定治療補助金交付申請書兼実績報告書申請日豊田市長平成◆◆年◆◆月◆◆日様申請者住〒４７１－８５０１所豊田市西町３丁目６０番地豊田マンション１０１号氏名豊田押印してください。（認印可）花子捨印㊞㊞申請者電話（携帯電話可）（０５６５）３４－６６３６ ※間違えた場合二重線を引き、その上に、印鑑を押し、関係書類を添えて下記のとおり不妊に悩む方への豊田市特定治療補助金交付を申請します。押印してください。分かるように書き直してください。昼間連絡のとれる特定不妊治療費補助金の交付状況に関して豊田市が他の自治体へ照会すること、及び他の自治体から同市に照会が（認印可）印鑑は書類に押した印鑑と同じ印鑑を電話（携帯電話可）あったときにこれに回答すること、及び同事業の実施状況に関して指定医療機関等に照会することについて、同意し使ってください。ます。＜例＞なお、交付決定に必要な夫及び妻の住民基本台帳、所得等に係る公簿を閲覧する権限を、豊田市長へ委任します。１５０，０００申請額金１５５，５５５円記フリガナ夫補助事業対象者氏名フリガナ妻住所住所氏名トヨタタロウ豊田太朗生年月日昭和・平成 ●●年 ●月 ●日生年月日昭和・平成 ◇◇年 ◇月 ◇日トヨタハナコ豊田花子 ※夫婦の住所を記入豊田市西町３丁目６０番地豊田マンション１０１号 ※単身赴任等で夫と妻が異なる場所に単身赴任などで、夫婦の住所が住所を有する場合等に記入異なる場合に記入してください。過去にこの補助金(体外受精・顕微授精の補助金)を受けたことがありますか。ない・ある → 過去（ 1 ）回受けた前回の申請（平成２６年１０月）補助金を受けた自治体は（豊田市・都道府県／市）申請額（男性不妊治療分除く）金この欄は記入せずに持参してください。申請額（男性不妊治療分）金申請額合計金円円円 ※上限を超える場合は上限額。上限を超えない場合は１，０００円未満を切捨てた額過去にこの補助金（体外受精・顕微授精の補助金）注意上記の太枠内をご記入、押印ください。を受けたことがあるかどうかを記入してください。添付書類１不妊に悩む方への豊田市特定治療支援事業受診等証明書（様式第４号）ある場合にはその回数、申請をした年月及びその補２豊田市不妊検査・治療費補助金交付請求書（様式第９号）助金を交付した自治体を記入してください。３医療機関（調剤薬局）発行の領収書（原本）（豊田市以外の自治体での補助も含みます。）４法律上の婚姻をしていることを証明する書類…戸籍謄本(戸籍全部事項証明書)又は婚姻届受理証明書 ※夫及び妻の両方又はいずれか一方が日本人の場合…戸籍謄本(戸籍全部事項証明書) ※夫及び妻の両方が外国人の場合…婚姻届受理証明書 ※申請日以前６か月以内に発行されたものに限ります。５前年（１月から５月の申請は前々年）の所得額を証明する書類…所得証明書（控除の記載があるもの） ※当年１月１日（１月から５月の申請は前年の１月１日）に豊田市に住所のある方は不要です。 ※申請日以前６か月以内に発行されたものに限ります。以下省略