記入見本ふりがな名前・性別うみの　さち食べ物アレルギー確認書アレルギーを起こす食べ物卵いかかき鶏卵牛乳詳細エキス備考欄マヨネーズは食べられません。可・不可可・不可オイスターソースも食べられません。可・不可海野　幸アナフィラキシーを起こします。生卵不可可・不可調理に使用する牛乳は不可可・不可男女・しおた　はなこ食べられないものが多いので可・不可相談させてください。可・不可可・不可塩田　花子可・不可可・不可男女・可・不可可・不可可・不可 ■食べ物の好き嫌いは該当しません。可・不可 ■アレルギーの内容はできる限り詳しくご記入ください。可・不可男女・例）アナフィラキシーの有無など可・不可可・不可 ■エキスについて可・不可食べ物単体だけではなく、エキスとしての利用が難しい場合は可・不可『不可』をチェックしてください。可・不可男女・ ■対応食とは可・不可食堂が別調理で準備する食事です。可・不可対応食はあらかじめお皿に盛りつけた定食スタイルで準備します。可・不可対応食の希望の有無をチェックしてください。可・不可 ※一般の方への食事はビュッフェ方式バイキングスタイルで提供しています。可・不可男女・可・不可 ※学校で対応食をご準備されている場合は，その旨ご記入ください。可・不可 ■コンタミについて可・不可コンタミとは，主材料としては入っているわけではありませんが，生産工場内で使用しており，混入する可能可・不可性のあるものを言います。例えば，食パンは小麦やパン酵母等で作られておりますが，同じ製造工場でオ可・不可男女・いか以外の甲殻類は食べられます。【ご記入にあたってのご注意】レンジやゴマ等を取り扱っている場合，それらが混入する可能性が全くないとは言えません。そういったコンタミについての対応が必要であれば，備考欄に『コンタミ対応』とご記入お願いします。記入欄ふりがな名前・性別男・アレルギーを起こす食べ物女詳細エキス可可可可可可・・・・・・備考欄不可不可不可不可不可不可 ※ご記入いただいた個人情報については、利用者の食事献立作成のために利用させていただきます。ご記入後、092-674-3022までＦＡＸでご送信して下さい。(7/28〆切)