記入見本 ふりがな 名前・性別 うみの さち 食べ物アレルギー確認書 アレルギーを 起こす食べ物 卵 いか かき 鶏卵 牛乳 詳細 エキス 備考欄 マヨネーズは食べられません。 可 ・ 不可 可 ・ 不可 オイスターソースも食べられません。可 ・ 不可 海野 幸 アナフィラキシーを起こします。生卵不可 可 ・ 不可 調理に使用する牛乳は不可 可 ・ 不可 男 女 ・ しおた はなこ 食べられないものが多いので 可 ・ 不可 相談させてください。 可 ・ 不可 可 ・ 不可 塩田 花子 可 ・ 不可 可 ・ 不可 男 女 ・ 可 ・ 不可 可 ・ 不可 可 ・ 不可 ■食べ物の好き嫌いは該当しません。 可 ・ 不可 ■アレルギーの内容はできる限り詳しくご記入ください。 可 ・ 不可 男 女 ・ 例）アナフィラキシーの有無など 可 ・ 不可 可 ・ 不可 ■エキスについて 可 ・ 不可 食べ物単体だけではなく、エキスとしての利用が難しい場合は 可 ・ 不可 『不可』をチェックしてください。 可 ・ 不可 男 女 ・ ■対応食とは 可 ・ 不可 食堂が別調理で準備する食事です。 可 ・ 不可 対応食はあらかじめお皿に盛りつけた定食スタイルで準備します。 可 ・ 不可 対応食の希望の有無をチェックしてください。 可 ・ 不可 ※一般の方への食事はビュッフェ方式バイキングスタイルで提供しています。 可 ・ 不可 男 女 ・ 可 ・ 不可 ※学校で対応食をご準備されている場合は，その旨ご記入ください。 可 ・ 不可 ■コンタミについて 可 ・ 不可 コンタミとは，主材料としては入っているわけではありませんが，生産工場内で使用しており，混入する可能 可 ・ 不可 性のあるものを言います。例えば，食パンは小麦やパン酵母等で作られておりますが，同じ製造工場でオ 可 ・ 不可 男 女 ・ いか以外の甲殻類は食べられます。 【ご記入にあたってのご注意】 レンジやゴマ等を取り扱っている場合，それらが混入する可能性が全くないとは言えません。 そういったコンタミについての対応が必要であれば，備考欄に『コンタミ対応』とご記入お願いします。 記入欄 ふりがな 名前・性別 男 ・ アレルギーを 起こす食べ物 女 詳細 エキス 可 可 可 可 可 可 ・ ・ ・ ・ ・ ・ 備考欄 不可 不可 不可 不可 不可 不可 ※ご記入いただいた個人情報については、利用者の食事献立作成のために利用させていただきます。 記入されたら、092-674-3022までＦＡＸしてください。
© Copyright 2024 ExpyDoc
