平成 27 年国勢調査 調査員登録申込書 申込日 平成 27 年 月 日 フリガナ 氏 名 生 月 年 日 性 別 ㊞ □ 昭和 年 □ 平成 〒 月 満 年 齢 日 － 現 住 所 （共同住宅の場合、建物名、号室も記入） 自 宅 携 □ 男 帯 電 歳 (平成 27 年 10 月 1 日現在) 職 業 主婦 □ パート 学生 □ 自営業 無職 □ 会社員 その他( ) 賞罰の有無 □ □ □ □ 話 電話番号 調 査 時 の 交 通 手 段 調 の 査 希 区 望 調 査 員 従事の経験 ※ ※ □ 徒 歩 □ 自転車 □ バイク □ 自動車 (□有 (□有 □ 女 (□有 □ 無) 内 容 □ 無) □ 無) （バイク・自動車は免許の有無に☑をしてください） □ 自宅付近 □ 自宅付近以外 □ どこでもよい ※必ずしもご希望に沿えない場合もあります。 国勢 調査 □ 有 □ 無 □ 有 ( □ 無 その他 回 ） の調査 名 称 □にはレ点(☑)をご記入ください。 提出時に、写真(３か月以内に撮影された無背景・無帽の胸上のもので、 サイズは縦４㎝×横３㎝、裏面に氏名記入) を２枚付けてください 。 確認欄 （次の１及び２をお読みいただき署名捺印してください） ―――――――――― １ 調査区と配置数の関係により、この申込書で登録された人のすべてが調査 に従事していただけるとは限りません。従事いただく方へは、後日、説明会 等の案内をします。 ２ この申込書に記載された内容は、国勢調査の実施に係る事務及び今後実施 される統計調査の従事確認のみに利用します。それ以外の目的に利用される ことはありません。 上記１及び２について、確認し同意します。 氏名 ㊞ ――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――― 春日井市 経済振興課 受付日 備 考 平成 記入欄 27 年 月 日 受付者 受付番号
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