日本学生支援機構 東京日本語教育センター入学願書 ※この欄は記入しないでください。 *School Use Only 受付月日 APPLICATION FOR ADMISSION TOKYO JAPANESE LANGUAGE EDUCATION CENTER JAPAN STUDENT SERVICES ORGANIZATION フリガナ 氏名(漢字名) 出 生 地 Nationality (Region) Place of birth 生年月日 年 Date of Birth Year 月 Month 日（年令 Day (Age 歳） ) 婚姻 男・女 Male or Female(circle) 電話 本国住所 Phone E-Mail Home Address 学校で履修した外国語 使用語 Which language(s) do you speak? 旅券（有・無） 旅 写真貼付欄 最近 3 ヶ月以内に写し た上半身正面脱帽の もの Photo 4.0cm×3.0cm Taken within 3 months half-length, without hat, full from face. (Given names) (地域) 券 番 Which foreign language(s) you learned at school? Passport (Yes . No) 号 発 行 機 関 発 行 年 月 日 有 効 期 限 Passport No. Issuing Authority Issuing Date Valid Until 上 陸 予 定 地 査証申請予定地 Port of Entry Intended place to apply for visa 連絡者（日本国内での連絡先を記入） Contact Person in Japan 氏 名 申請者との関係 Name 住 Relationship to Applicant 所 〒 勤務先名 〒 Address Name of Workplace Phone Phone 当センター卒業後の進路 Desired Course (After graduation from Tokyo Japanese Language Education Center) （いずれかに○を記入） (circle one) 大学院 Graduate School 大学(学部) Undergraduate School 短期大学 Junior College 日 出願者記入 To be completed by applicant Each column must be filled out in block letters by relevant person’s hand writing. 国 籍 月 選考番号 各記入欄は必ず該当者自身が手書きで楷書で記入すること。 (Family name) 年 志望学科 (Desired Major) 既・未 Marital Status Single／Married 学 歴 Educational background 注：小学校から最終学校まで年代順で記入のこと。保育所、幼稚園は省く。 大学は学部まで記入すること。 出願者記入 To be completed by applicant Note: Entry should be made in chronological order, starting from the elementary to final school you graduated from. Except for nursery or kindergarten. Fill in the department of university. 修業年限 入学年月 ～卒業(修業)年月 学校名 所在地 Regulated Date of ～Date of graduation Name of School Location Entrance or completion Period 小 学 校 Elementary education 年 ・ ～ ・ Year Month Year Month 年 ・ ～ ・ Year Month Year Month 年 ・ ～ ・ Year Month Year Month 年 ・ ～ ・ Year Month Year Month 年 ・ ～ ・ Year Month Year Month 年 ・ ～ ・ Year Month Year Month Years 中 学 校 Junior High School Years 高等学校 Senior High School 大 Phone: Years e-mail: 学 University or College 学部 (Department) Years Phone: e-mail: 大 学 院 Graduate School 研究科 (Major) Years Phone: e-mail: そ の 他 Others Years 日本語学習歴(有・無) Previous study of Japanese : ( Yes・No ) 学校 所在地 Institution 期間 Location 総学習時間数 Period Phone e-mail 20 Phone e-mail 20 Year Year ・ Month ・ Month Lesson Hours ～20 ・ Year Hours Month ～20 ・ Year Hours Month 日本語検定試験受験(有・無) Japanese Language Proficiency Test:(Yes・No) 日本語能力試験、実用日本語検定、日本語 NAT-TEST、標準ビジネス日本語テスト等を受験した方は、何 年度に何級を受験し何点取得したかご記入ください。 Please fill out, if you have already taken Japanese Language Proficiency Test, J-TEST, Japanese NAT-TEST, STBJ, etc. 受験テスト名 受験年度 受験級 取得点数【満点】 結 果 Score【Full Mark】 Result JLPT ／【 】 合格 ／ 不合格 J-TEST ／【 】 合格 ／ 不合格 NAT-TEST ／【 】 合格 ／ 不合格 STBJ ／【 】 合格 ／ 不合格 ／【 】 合格 ／ 不合格 ／【 】 合格 ／ 不合格 Name of Test Year Level 出願者記入 To be completed by applicant 兵 役(有・無) Military Service (Yes・No ) 職歴・その他 Work experience 勤 務 先 名 期間 Period 20 所 在 地 Name of Workplace Location ・ ～20 ・ 期 間 役職・職務内容 Period Position・Description of Work ・ ～ ・ Year Month Year Month ・ ～ ・ Year Month Year Month 来日歴（有・無） 注：過去の来日歴を全て記入すること。書ききれない場合は別紙に記入してください。 Previous Stay(s) in Japan : List of any prior visit to Japan. ( Yes・No ) If there is not enough space, attach a separate piece of paper, and fill in. 入出国年月日 在 留 期 間 Date of Entry and Exit Period of Stay ・ ・ ～ ・ ・ ・ ・ ～ ・ ・ ・ ・ ～ ・ ・ ・ ・ ～ ・ ・ ・ ・ ～ ・ ・ Year Month Year Month Year Month Year Month Year Month 申請歴 Day Day Day Day Day Year Month Year Month Year Month Year Month Year Month 在留資格 入 国 目 的 Status Purpose of Entry Day Day Day Day Day 過去に在留資格認定証明書の交付申請をしたことがありますか。 （有・無） Prior visa application : Excluding that of a tourist, have you ever applied to the Japanese Immigration for a visa for entry into Japan? ( Yes・No ) 家族※在日家族を含め家族全員を記入すること。書ききれない場合は別紙に記入してください。 Family : Fill in all the members of your family, including stayed family in Japan. If there is not enough space, attach a separate piece of paper, and fill in. 氏 名 Full Name 続 柄 Relationship 年令 age 職 業 Occupation 現 住 所 Home Address 貴センターに提出した書類に事実と相違はありません。 The statements and documents that I have submitted to your center are not at variance with the truth. 貴センターに提出した書類に事実と異なることが判明した場合は、合格の取消、及び、入国管理局への在留資格認定の申請が取り下げら れても、異議申立ていたしません。 I do have no objection that the Tokyo Japanese Education Center reserves the full right to revoke your admission and visa application to the Immigration Office in Case there is any false statement in your documents presented. この願書に記入されました個人情報は入学選考及び入学後の学籍管理のみに使用します。ただし、在留資格申請が必要な方は法務省入国 管理局へコピーを提出します。また、関係する機関の統計に必要な情報も含まれておりますので、ご了承ください。 Your Personal information will be respected and protected. Note that we use your information only for the following occasions; for screening and registration work, once you are accepted, and for the certificate of eligibility residing in Japan if the application to the Immigration Office is Necessary. We might provide your information to the authorities concerned for the statistical purpose. 上記の通り相違ありません。 I hereby declare upon my honor the above to be a true and correct statement. 日 付 年 Date : 本人署名 Signature Year 月 Month 日 Day 出願者記入 To be completed by applicant 日本留学を希望する理由書 日本に留学を決意した動機およびその目的について Your reason and purpose of study in Japan 氏名 Name 国籍 Nationality Undergraduate 学部進学者:第一志望 大学 (name of the university) Postgraduate 大学院進学者: 第一志望 学部 (faculty/college) 大学大学院 (name of the university) 研究科 (graduate school) < 修士課程 ・ 博士課程 > (master course) (doctor course) 専攻 (major) 以上のことは、すべて真実であり、私が直筆したものです。 I hereby declare the above statement is true and correct, and written by myself. 日付 Date 年 Year 月 Month 日 Day 学科 (department) 署名 Signature 「日本留学を希望する理由書」の訳文 翻訳者氏名 Name of Interpreter 出願者との 関係 Relationship to Applicant 翻訳者記入 To be completed by interpreter 学部・大学院志望理由書 出願者記入 To be completed by applicant 進学課程希望者：「日本留学を希望する理由」で記入した大学で学びたい学部・学科につき、それを 希望する具体的な理由を記してください。 For University Preparatory Course : Describe in details why you wish to study the major in an undergraduate course mentioned in “Your reason and purpose of study in Japan”. 大学院進学課程希望者：大学院研究科進学してから後の具体的な研究計画(動機・内容・方法等)について詳しく記してく ださい。 For Graduate School Preparatory Course : Describe detailed research plan at a graduate school, such as motivation, content and method. 氏名 Name 国籍 Nationality 以上のことは、すべて真実であり、私が直筆したものです。 I hereby declare the above statement is true and correct, and written by myself. 日付 Date 年 Year 月 Month 日 Day 署名 Signature 「学部・大学院志望理由書」の訳文 翻訳者氏名 Name of Interpreter 出願者との 関係 Relationship to Applicant 翻訳者記入 To be completed by interpreter 経費支弁書 Financial Support 学生氏名 Name of Student 生年月日 Date of Birth：19 経費支弁者記入 To be completed by Financial Supporter 国籍 Nationality 年 Year 月 Month 日 Day 性別 Sex：男 Male・女 Female 私はこのたび、上記の者が日本国に在留中／入国した場合の経費支弁者になりましたので、下記のとおり経費支弁の引 き受け経緯を説明するとともに、経費支弁について誓約します。 As the person responsible for the above Applicant’s financial support during his/her residence in Japan, the details of my financial circumstances are shown below and I pledge to undertake the financial support. 記 Description ◎経費支弁方法 Method of providing financial support は上記の者の日本国滞在について、下記のとおり経費支弁することを誓約し 私 ます。また、上記の者が在留期間更新許可申請を行う際には、送金証明書または本人名義の預金通帳（送金事実、経費 支弁事実が記載されたもの）の写し等で、生活費の支弁事実を明らかにする書類を提出します。 I pledge to provide financial support for the above student during his/her stay in Japan as explained below. Furthermore, each time the Applicant applies for extension of his/her permission to stay in Japan. I will submit documents such as photocopies of remittance receipts and passbook(s) of bank account(s) in the name of the Applicant(showing actual transfers and actual payment of expenses)which clarifies how the Applicant’s expenses are being paid. (1) 学費 School Expenses： (1 年 One Year ／1 年半 One and a Half Years) 日本円 JPY \ (2) 生活費(月額) Monthly Living Expense Allowance： 日本円 JPY \ (3) 支弁方法(送金・振込方法等の支弁方法を具体的にお書きください) Method of providing financial support(in detail) 20 経費支弁者氏名 Full Name of Financial Supporter ふりがな 印 Seal or Signature 現住所 Home Address 〒 自宅電話・携帯・FAX 番号 Telephone, Mobile and E-mail at home 自宅 Phone： 携帯 Mobile： E-mail.： 勤務先名称 Name of Workplace 職種･役職等（詳細に） Type of Work, position in detail 勤務先所在地 Name &Address of Workplace 勤務先電話・E-mail Telephone and Fax at Workplace 学生との関係(詳細に) Relationship to Applicant in detail 経費支弁の引受経緯(詳細に) Circumstances of undertaking the financial support (Explain in detail the circumstances leading to undertake the Applicant’s financial support) 〒 代表 Phone(Key Number)： 直通 Phone(Direct Number)： E-mail.： 年 Year 月 Month 日 Day 健 康 診 断 証 明 書 Certificate of Health Tokyo Japanese Language Education Center Japan Student Services Organization 医療機関記入 To be completed by hospital ※健康診断日は、出願前６か月以内のものに限ります。 The Physical Examination must have been done within 6 months of the date of submission. 国籍 (地域) 氏 名 Name Nationality (Region) 性 別 男 ・女 生 年 月 日 ・ ・ 年 齢 Sex Date of Birth Year Month Day Age Male ・Female 身 長 Height 視 力 Eyesight 聴 力 Hearing 体 重 血 圧 cm Weight kg Blood Pressure 裸 眼 右 Right 左 Left 矯正視力 右 Right Without Glasses With Glasses or Contact Lenses 右 Right： 正常 Normal 低下 Impaired 左 Left ： 正常 Normal 低下 Impaired ／ mmHg 左 Left 既往症(もし、あれば詳しく記入してください) History of Past Illnesses .(Please indicate, if any.) 以下の病気にかかったことがあれば、 『✓』をつけてください。 Check the box (✓)if you have already had the diseases below. □はしか measles □水疱瘡 chicken pox □風疹 rubella □おたふく風邪 mumps 現在の状態(もし、病気又は異常があれば詳しく記入してください) Present Health Condition.(Please describe in detail if there is any problem.) 志願者の肺の状態を詳しく説明し、X 線検査(間接撮影)の結果と撮影年月日を記入してください。 Please describe the results of physical and X-ray examinations (indirect) of the applicant’s chest. Also note the exact date of the X-ray. 撮影年月日：Date of Examination Year Month Day 診断した結果、志願者の健康状態は次のとおりです(該当事項に印をつけてください) In my opinion, the applicant’s health and physical conditions are： (Please mark the appropriate indicator.) 優良／Excellent 良／Good 可／Fair 虚弱／Poor 志願者の既往歴、診察、検査の結果から判断して、現在の健康状態は十分に日本留学に堪えうるものと思います。 In view of the applicant’s history and above findings, it is my judgment that his/her condition is adequate to complete intended study in Japan.： YES ／ NO 日付： Date Year Month Day 署名(又は捺印) Signature or seal： 氏 名 Physitian’s Printed Name： 検査施設名 Office／Institution： 所在地 Address： ＊In accordance with the JASSO’s regulations on the protection of personal information, Tokyo Japanese Language Education Center takes maximum care on protection of those data. The handling of personal information submitted by applicant is strictly limited to appropriate usage only. We never disclose such data to any third party (person) without prior consent of applicant. 誓 約 書 出願者記入 To be completed by applicant PLEDGE 日本学生支援機構 東京日本語教育センター センター長 To Principal Tokyo Japanese Language Education Center Japan Student Services Organization 保護者記入 To be completed by Parent/Guardian 殿 経費支弁者記入 To be completed by Financial defrayer 貴センターへ入学したときは、次の事項を必ず守ります。 I HEREBY PLEDGE THE FOLLOWING UPON ENTRANCE TO THE CENTER. 記 1．学生は、日本学生支援機構東京日本語教育センター在学中は、日本の法令及び日本学生支援機 構東京日本語教育センターの学則等の諸規定を守り、勉学に励むこと。 I will, while be a student of Tokyo Japanese Language Education Center of Japan Student Services Organization, dedicate myself to my studies and obey all laws and rules of Japan and the center, respectively. 2. 経費支弁者は、学生が日本学生支援機構東京日本語教育センターに対して負担する学費その他 の経費を支弁するとともに、学生が日本学生支援機構東京日本語教育センターに対して負担す る金銭債務その他一切の債務を学生と連帯して保証する。 I will be responsible for the financial obligations of the herein mentioned student, jointly guarantee with the said student to pay any and all center fees and charges that may become due from time to time during the course. year 学生 年 署名： Student’s Signature: 国(地域)： 生年月日： Nationality: 保護者 Date of Birth: 署名： 学生との関係： Relationship to student: (父母又はそれに代わる者) Parent/Guardian’s signature: 保護者 Address: 住所： TEL: 経費支弁者 署名： Defrayer’s Signature: 学生との関係： Relationship to student (Defrayer): 経費支弁者 住所： Address (Defrayer): TEL: 経費支弁者 職業及び勤務先名： Name of Company and Occupation (Defrayer): (Type of business, Position in details) 年収 ( Yearly income 日本円) Yen 経費支弁者 勤務先住所： Work Address (Defrayer): TEL: 月 month day 日 選考番号 No. コース 1 年コース ・ 1 年半コース 課程 進学課程・大学院等進学課程 受付年月日 年 月 日 学 籍 簿 REGISTER 1. 出願者記入欄(楷書で記入してください) To be filled in by Applicant. Fill out in block letters. 氏名(漢字名) 性別 男 ・ 女 Name in Sex full ローマ字 Male／Female ， In Roman letters (Family Name) (Given Name) (Middle name) 国籍(地域) 出生地 Nationality Place of birth (Region) 生年月日 19 Date of birth 年 year 月 month 日 (年齢 day (Age 父母(保護者)氏名 Phone： E-mail： 学生との関係 Full name of parent Relationship 本国住所 Address in country 歳) ) 写真貼付欄 ・最近 6 か月以内に写 した正面・上半身・ 無帽 ・無背景の写真を添 付 4.0cm×3.0 cm Attach a photo taken within 6 months, Upper torso, without hat, full front face, 婚姻 marital status 未 ・ 既 single / married 学歴総年数(小学校から最終学校まで) Total School Years 最終学校名及び学部 Name of the last school and the major (From the elementary school to the last school) 年 2. 連絡者記入欄： (ふりがな) 連絡者氏名 学生との関係 現 住 所 勤務先名称 連 絡 先 〒 - Phone : Mobile : E-mail : 勤 務 先 職種役職等 Phone : E-mail : 3. 学校記入欄: 入学年月日 年 月 日 在留資格認定証明書交付番号 東学認Ｐ 旅 券 ①番号 ②有効期限 年 在留資格 留学・定住・家族・永住・外交 (在留期間 年) 在留期間満了日 年 上陸年月日 年 月 日(上陸地： ) 在留カード番号 月 月 日 日 東京日本語教育センターは、出願者から提出された出願書類等の個人情報を独立行政法人日本学生支援機構「個人 情報保護規程」に従い、厳重に管理いたします。ご提出いただいた個人情報は定められた目的外に利用することは ありません。また、あらかじめ事前の同意を得た場合を除き、個人情報を第三者に提供することはありません。 In accordance with the JASSO’s regulations on the protection of personal information, Tokyo Japanese Language Education Center takes maximum care on protection of those data. The handling of personal information submitted by applicant is strictly limited to appropriate usage only. We never disclose such data to any third party (person) without prior consent of applicant.
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