大学記入覧(University coments) 学生番号 (Student number) 伊都キャンパス学生寄宿舎リーダー申請書 Application form for Leaders of Ito Campus dormitories 平成２６（２０１４）年　月　日 year month date 九州大学学生寄宿舎管理運営責任者 Dear Administrative manager of Student Housing of Kyushu University, 九州大学理事・副学長　殿 Executive Vice Presidents and Vice President 申請者： Name：九州大学学生寄宿舎に下記のとおり、リーダーとして入居を申請しますので、ご許可くださるようお願いします。 I would like to have the permission to live as a leader in Ito Campus Dormitories of Kyushu University. 入居を許可されました上は、伊都キャンパス学生寄宿舎リーダー要項に基づき、学生寄宿舎のサポート業務を誠実に従事いたします。 I will sincerely engage in work on the basis of the guideline of Leaders for Ito Campus Dormitories, if I'm allowed. 記希望　学生寄宿舎第１希望（いずれかに☑をいれること） the 1st choice(Check one box☑) □ドミトリー３/Ito Dormitory３　□伊都協奏館/Ito Kyosoukan 第２希望（いずれかに☑をいれること） the 2nd choice(Check one box☑) □ドミトリー３/Ito Dormitory３　□伊都協奏館/Ito Kyosoukan □第２希望なし/No 2nd choice ※学生番号（１０月から在籍する学部・学府）が不明の場合は記入不要 ※It is not needed to fill in your student number, if you enroll in this October and don't know it yet. 学生番号 (Student number) 学部・学府 School・ Graduate School ※学部・修士・博士・専門職のいずれかに○ ※Please make a circle to either category. 学部・修士・博士・専門職 undergraduate student・Master・ Doctor・Professional Graduate school student 課程学科・専攻 Department Course 生年月日 Date of birth （ふりがな） (Name in hiragana) 年生 grade 年　月　日（　歳） Year Month Date ( age ) 写　真　貼　付（上半身・脱帽）（デジタル写真可） Photo (taken only upper body with head uncovered) (Digital data is accpeted) 国籍 Nationality 使用言語 Language 氏名 Name 性別 Sex 英字 ※here is only needed to fill in when you write your name in 'Kanji' avobe. 費用区分 Expense 指導教員氏名 supervisor 研究室名 ※国費or私費の別　留学生のみ記入すること。 ※Only international students are required to write 'Mext scholar' or 'non-Mext scholar'. 研究室内線 Laboratory extension Laboratory 郵便番号 Zip code （　－　）現住所 Current address 連絡先（携帯電話） Contact (Mobile phone number) 連絡先（携帯電話２） Contact (Mobile phone number2) e-mail（PC）（必須 essential）: e-mail（mobile）: （記入例）ドミトリー２ (Sample) Ito Dormitory2 学生寄宿舎等の入居歴 History of living in the Dormitories 2012 年 Year 10 月 Month 1 日 Date 年月日 Year Month Date 年月日 Year Month Date 年月日 Year Month Date 1/3 月日～ 2013 年 Year ～年月日 Year Month Date ～年月日 Year Month Date ～年月日 Year Month Date 3 Month 31 Date 学生番号 (Student number) 課外活動経験（現在行っているものの他、過去の活動も可） Experience of some activities (both current and past experience are available.) サークル活動経験 Experience of club activities アルバイト経験 Experience of parttime job ボランティア活動経験 Experience of volunteer activities 志望理由を記入してください。Please write your purpose for applying for a Leader. 2/3 学生番号 (Student number) （結果通知用宛名記入用紙）〒（　）-（　） The document of the contact address to receive the result notification 結果通知を受け取る際に居住 ← する住所を記入してください。 Please write the address where you want to receive the result notification. 殿記入例〒（819）-（0001）住所　福岡市西区●●●３－２－２九大　太郎殿 Sample 〒（819）-（0001）３－２－２, ●●●, Nishi-ku, Fukuoka KYUDAI TARO 殿 ←Zip code ←Address ←Name 3/3