受付 No. 墨田区産業経済課地域ブランド担当 あて 受付日 ／ すみだモダン 2014 モニター応募申込書 モニター募集要項を確認し以下について同意のうえ、すみだモダン・モニターに応募します。 ・商品、商品引換券及び飲食店メニュー引換券について、転売や譲渡はいたしません。 ・モニタリングを理由なく中止する場合は、商品の買取りの返還をいたします。 ・モニタリングの実施にあたり、事故について一切の責任を問いません。 ・すみだ まち処及びお店までの交通費、モニタリング結果を墨田区へ送付する際の経費等に ついては負担いたします。 以上の点について、 □同意します。（チェックを入れてください。） 別紙「モニタリング対象商品一覧表」よりご希望の認証商品をお選びください。 第１希望 第２希望 第３希望 第４希望 第５希望 お 名 前 ご 住 所 性 （〒 － 別 男 ・ 女 ） 学校名または 勤務先名、住所 ※区内在学・在勤の 方のみ記入 年 齢 電話番号 メールアドレス 〒 墨田区 １．20 代 ２．30 代 ３．40 代 ４．50 代 ５．60 代以上 ＦＡＸ番号 @ ◇当該個人情報は本事業の目的以外には使用いたしません。また、情報の管理については、 「行政機関の保有 する個人情報の保護に関する法律」に基づき厳重に行います。
© Copyright 2024 ExpyDoc
