（様式第１号の２） 申込締切日 平成２８年９月９日（金） （当日消印有効） 整理番号 1 2 C＃ ０１ 4 96 97 98 99 100 ＊記入不要 5 平成 28 年度１日人間ドック（追加募集分）受診申込書 ・今年度中に４０歳、５０歳、５５歳になる方のみ申込できます。 (鉛筆は不可)。 １．組合員証番号・氏名（ゴム印使用可） 67 68 69 70 71 72 組合員氏名 （漢字） 組合員証番号 6 組合員氏名フリガナ（カタカナ） 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 ・左詰めで記入。姓と名の間は１文字空けてください。 ・濁点「 ゛」や半濁点「 ゜」も１文字としてください。 ２．生年月日等 26 27 生 年 月 日 29 30 28 昭 和 31 年 32 月 性別 33 日 1 男 2 ・「生年月日」：１桁の数字には『01』、『02』のように必ず ゼロを付けてください。 34 組合員 女 （例）昭和３８年１月２日・・・『３８年０１月０２日』 0 ・「性別」：該当箇所の数字を○で囲んでください。 ３．希望ドック、病院コード ・病院コードは、送付文書をご参照ください。 希望 希望病院コード ドック コード 第１希望 35 36 37 ・病院によって条件がありますので、備考欄及び注意事項欄を確認の上、 記載願います。 第２希望 38 39 ・近畿中央病院で受診された場合、病院規定による交通費が支給されま す。 ※ ドックコード １日（男性）・・・１ １日（女性）・・・３ 別の医療機関での決定を希望されない場合は、チェックを入れてください。 121 抽選の結果、希望される病院の定員に 空きがなく、決定できない場合 ※ チェックを入れられていない場合は、ご住所を考慮 して空きのある病院に決定します。 121 ４．受診希望年月 受診希望年月（28年10月～29年02月) 60 57 58 59 年 月 平 成 ※特に冬休み期間は希望が集中するため、希望どおりにならない場合があります。 また、10月は下旬以降の受診となります。 所属所コード （ゴム印使用可） 79 80 81 82 83 84 所 属 所 名 称 事務担当者名 所属所電話番号 上記の記載事項は事実と相違ないことを認めます。 平成 年 月 日 公立学校共済組合兵庫支部長 様 所属所所在地 所 属 所 名 所 属 所 長 印 （公印＝印影可） ※ 公印もれならびに組合員証番号の間違いがないよう、ご注意ください。 ※「公立学校共済組合個人情報保護規程」及び「公立学校共済組合兵庫支部で保有する個人情報の取扱いに関する細則」に基づき、当申込書に 記入された個人情報は当事業以外に利用しないことはもとより、個人情報の厳重な保護・適正な管理を行います。
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