平成20年度第5回屋久島自然体験セミナー

自然・文化体験セミナー「サイクリング
＆
山菜狩り」
＜事前アンケ ― ト＞
(フリガナ)
名前：
生年月日：
（
歳）
性別：
〒
住所：
電話番号：
携帯電話：
メールアドレス（携帯・PC）：
血液型：
型 Rh
(＋)
(－)
屋久島ファンクラブ会員の場合：会員番号
※ 該当するものに“■”で印をしてください。（例： ■ある □ない）
１
今回のセミナーをどのようにして知りましたか？
□新聞(
新聞)
□チラシ
□インターネット（サイト名：
□その他(
□知人から
□来館して
） □雑誌(
)
２
□財団会報
)
現在，医師の定期的な診療・治療を受けている病気（心疾患，呼吸器疾患，腎疾患，糖尿病な
ど）が
ありますか？
□はい
□いいえ
病名：
症状：
３
常用されているお薬はありますか？
□はい
お薬の名称：
４
ホームページ・フェイスブック等への広報写真の掲載
□可
５
□いいえ
□否
食物アレルギーはありますか？
□はい
アレルギー食品名：
□いいえ
６
今後、イベントの案内を希望しますか？
□はい
７
□いいえ
（メールアドレス：
）
その他、気になることがある場合はご記入ください。
ご協力ありがとうございます。
※このアンケートは 2 月 29 日（月）までに必着で FAX・メールにてご送信お願いします。
ＦＡＸ：０９９７－４９－７０１５
e-mail：[email protected]
未成年の参加者は下記承諾書を記入・捺印し、必ず持参してください。
キリトリ線
承
諾
書
第 13 回自然文化体験セミナー「サイクリング＆山菜狩り」に参加申込みをいたしま
す。なお，参加にあたっては，この事業の趣旨に賛同し，事業実施期間中はスタッフの指
示に従い，安全確保について充分に留意して参加することを承諾します。
平成２８年
月
日
保護者氏名
印
（参加者との続柄：
）

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