様式第１号（第５条関係） 利用年月日 ． ． 保育施設 平成 ２８ 年度 定期保育利用申込書 （宛先） さいたま市 福祉事務所長保護者申込者欄に記入された 申込日 平成 年 月 日 〒 338-0001 方に利用料の納付書等を送付 保 申 しますので、主たる生計者の 住 所 さいたま市 中央区上落合○−○−○−１０１ お名前をご記入ください。 護 込 利用期限をご確認の上、ご著名 次のとおり利用したいので申し込みます。 及び押印をしてください。 者 者 氏 名 利用希望期間については、下記のとおりとし、 111 自宅 ( 048 − − 2222 ) 最長、平成３０年３月３１日までとすることに ( 080 − 3344 − 5566 ) 【 父 ・ 母 ・ （ ） 】 連 絡 先 携帯等① 同意します。署名 ㊞ 埼玉 仁志夫 携帯等② 利用を希望する児童 フリガナ 氏 名 いただくか、利用希望期 間をご記入ください。 26・5・26 利用を希望する期間 平成 ２８ 年 ４ 月から 1 平成 ３０ 年 ３ 月末まで 2 平成 児 年 月末まで 申込児童 との続柄 生年月日 （ フ リ ガ ナ ） 氏 名 サイタマ ニシオ （生計中心者） 埼玉 仁志夫 父 埼玉 浦乃 昭和 母 50 ・ 1 ・ 20 平成 サイタマ ミドリ の 埼玉 緑 姉 16 ・ 3 ・ 29 サイタマ ミナミ 同 埼玉 南 平成 姉 24 ・ 1 ・ 10 サイタマ サクラ 居 埼玉 桜 昭和 祖母 20・ 10 ・ 19 サイタマ キタロウ 者 埼玉 喜太郎 昭和 47 ・ 3 ・ 5 サイタマ ウラノ 童 090 生年月日 平成 サイタマ ヒカル 利用期間に丸を付けて 埼玉 光 ( 昭和 叔父 53 ・ 8 ・ 3 同居者全員の氏名 をご記入ください。 ・ ・ − 7788 − 9900 ) 【 父 ・ 母 ・ （ ） 】 利 用 希 望 保 育 施 設 （第４希望以降は希望順位と保育施設名をご記入ください） 第１希望 ○○保育園 第２希望 □□保育園 第３希望 △△保育園 第４希望以降 ④ ◇◇保育園 利用を必要とする事由等 （該当する主なものに○） 1．就労のため 2．妊娠・出産のため 3．疾病・障害のため 4．災害復旧のため 1．就労のため 2．妊娠・出産のため 3．疾病・障害のため 4．災害復旧のため 1．就労のため 2．妊娠・出産のため 3．疾病・障害のため 4．災害復旧のため 5．同居の親族の介護・看護のため 6．就学のため（大・高・中・小 年・その他 7．求職中のため 8．その他（ 平成２８年４月時点の学 5．同居の親族の介護・看護のため 6．就学のため（大・高・中・小 年・その他 年をご記入ください。 7．求職中のため 8．その他（ 5．同居の親族の介護・看護のため 1．就労のため 2．妊娠・出産のため 3．疾病・障害のため 4．災害復旧のため 6．就学のため（大・高・中・小１年・その他 7．求職中のため 8．その他（ 5．同居の親族の介護・看護のため 6．就学のため（大・高・中・小 年・その他 7．求職中のため 8．その他（ ○○保育園希望 1．就労のため 2．妊娠・出産のため 3．疾病・障害のため 4．災害復旧のため 5．同居の親族の介護・看護のため 6．就学のため（大・高・中・小 年・その他 7．求職中のため 8．その他（ 高齢のため 1．就労のため 2．妊娠・出産のため 3．疾病・障害のため 4．災害復旧のため 5．同居の親族の介護・看護のため 6．就学のため（大・高・中・小 年・その他 7．求職中のため 8．その他（ 1．就労のため 2．妊娠・出産のため 3．疾病・障害のため 4．災害復旧のため 5．同居の親族の介護・看護のため 6．就学のため（大・高・中・小 年・その他 7．求職中のため 8．その他（ ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） 生活保護の適用の有無 1 適用なし （該当する番号に○） 2 適用あり（受給者番号： ）（平成 年 月 日保護開始） ※定期保育利用申込書については福祉事務所において職場に確認するなど、内容を調査する事があります。 ※記載事項に虚偽があった場合には申込みが無効になります。 受付日 受付園 面接 申請入力 利用入力 兄弟姉妹 在・同 様式第２号（第５条関係） 家 庭 状 況 書 児童の送迎予定 送迎者氏名 埼玉 浦乃 父 の 状 況 ※ 、 該 当 す る と こ ろ に は ○ を す る な ど 事業所名 勤務地 就学地 勤務時間 父 母 が 同 居 の 親 族 を 不 存 在 単身赴任中の方は、 あわせて「単身赴任 中」とご記入ください。 さいたま市中央区下落合○−○−○ 北与野駅まで徒歩15分 自転車 月∼金 土曜 電話番号 048 − 345 − 6789 8 時 30 分 ∼ 17 時 30 分 まで 時 分 ∼ 時 分 まで 病気・障害名 ・入院 （ 年 月 日から） ・自宅療養・通所通院 （月・週に 回） 状 況 病院施設名 母 の 状 況 □□□□（株） 電話番号 048 − 012 − 3456 連絡先 自転車 送迎方法 さいたま市大宮区大門町○−○−○ 移動手段 病 父 気 母 ・ が 障 害 の 場 合 看 護 ・ 介 護 の 場 合 ◇◇◇◇（株） 就学先名 月∼金 土曜 9 時 00 分 ∼ 18 時 00 分 まで 時 分 ∼ 自宅から最寄駅または勤 務地（就学地）までの移動 手段をご記入ください。 時 分 まで ・入院 （ 年 月 日から） ・自宅療養・通所通院 （月・週に 回） 病気・傷害や看護・介護等の理由 で、保育所の利用を希望する場合 は、該当箇所に状況をご記入くだ さい。 看護・介護を 受ける人 病気・障害名 要介護度 状 況 週 日、日中 時間を要する 週 日、日中 時間を要する 通所・通院 病院名・施設名 （ ） 病院名・施設名 （ ） 産休・育休を取得されている場合 死亡 ・ 離婚 ・ 離婚調停中・未婚 ・ 失踪 死亡 ・ 離婚 ・ 離婚調停中・未婚 ・ 失踪 は、ご記入ください。 理 由 拘禁 ・ 裁判中 ・その他（ ） 拘禁 ・ 裁判中 ・その他（ ） 平成 年 月 日（頃）から 平成 年 月 日（頃）から 発生時期 妊娠・出産 。 必 ず 記 入 し て く だ さ い 父 母 が 就 労 ・ 就 学 の 場 合 母 続柄 その他 1 産休 無 ・ 有 （ 平成 育休 無 ・ 有 （ 平成 28 年 年 月 日まで） 5 月 27 日まで） 保育園等に預けている ※こちらから在園を確認する場合があります （ ［ 認可保育園 小規模保育事業所 ナーサリールーム 家庭保育室 無認可保育園 事業所内保育施設 幼稚園 その他（ ） ］ 必 ） 現ず 在記 の入 児し て 童く のだ 状さ 況い 出産予定日 平成 年 月 日 具体的に ・委託先名称 （ ）（電話 ‐ ‐ ） ・委託開始日 （平成 年 月 日から） ・委託料 （ 月額 ・ 日額 円） ・委託日（ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ／ 時 分 から 時 分まで） 2 保護者が保育している （ 父 ・ 母 ） 保育場所 ［ 自宅 勤務先 その他（ ）］ 3 保護者以外の人が保育している 保育者［ 祖父母 （父方 ・ 母方） その他の親族（続柄 ） 友人（ ）］ 4 その他の状況（ ） ※申込みされた後で、記載した内容に変更がある場合は『申込内容変更届』を提出してください。 書類の提出がない場合は優先順位等の変更はできませんので予めご了承ください。
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