【請求関係書類記入例】 （利 用 者）大阪太郎 （障がい種別）知的障がい者 （決定支給量）５１時間／月 （利用者負担上限月額）３，０００円 （契 約 状 況）ヘルパーステーション中之島：３０時間 近畿ヘルプセンター ：２１時間 ○移動支援利用者負担上限月額管理票 記入例 ･･･ Ｐ２４ ○移動支援サービス提供実績記録票 記入例 ･･･ Ｐ２５～２６ ○移動支援費明細書 記入例 ･･･ Ｐ２７～２８ ○移動支援費請求書 記入例 ･･･ Ｐ２９～３０ 23 24 【記入例】 移動支援サービス提供実績記録票 平成 ２４年 ４月分 受給者証番号 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 大阪 太郎 支給決定障がい者等氏名 （児童氏名） （ ３０ 契約支給量 時間／月 ） 円 名称 サービス提供時間 日付 曜日 開始時間 終了時間 事 業所 3,000 利用者負担上限額 移動支援計画 事 計画時間数 業 所 ヘルパーステーション中之島 算 定時間 数 派遣 人数 利用者負担額 開始時間 終了時間 番 号 2 7 6 0 0 0 0 0 0 0 サービス 提供者印 １ 水 １３：００ １４：００ １ １３：００ １４：００ １ １ 18８ ２ 木 １７：３０ １８：００ ０．５ １７：３０ １８：００ ０．５ １ 9４ ４ 土 １７：３０ １９：００ １．５ １７：３０ １９：００ １．５ １ 282 ５ 日 １３：００ １７：００ ４．０ １３：００ １７：００ ４．０ １ 752 ７ 火 ９：００ １７：００ ８ ９：００ １７：００ ８ １ 1214 ９ 木 １８：３０ １９：００ ０．５ １８：３０ １９：００ ０．５ １ 定率による負担は1504 円となるが、この日の １４ 火 １９：００ ２０：００ １ １９：００ ２０：００ １ １ サービ スで上限いっぱい ２２ 水 ８：００ ２０：００ １２ ２３ 木 １７：３０ １８：００ ２６ 日 １９：００ １９：３０ 森 利用者 確認印 大 『移動支援利用 大 者負担上限額 管理表』を基に 大 記入する。 森 森 森 北 大 大 浜 になるので差額を記入 ８：００ ２０：００ １２ １ する 。（管理表記入例参 考) ０．５ １７：３０ １８：００ １ ２ 北 ０．５ １９：００ １９：３０ ０．５ １ 浜 森 淀 森 大 大 森北 大 森 大 森 大 2人介護を 提供した際は、 派遣人数を 2人とし算定 ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： 時間数はサービス提供 時間の 2倍の時間数を 記入する。 この場合は、サービス 提供時間 0.5時間を 2人 介護しているため算定 時間数は 1時間となる 。 合計 30 30 2530 1 枚中 25 1 枚目 【記入例】 移動支援サービス提供実績記録票 平成 ２４年 ４月分 受 給者証 番号 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 大阪 太郎 支給決定障がい者等氏名 （児童氏名） （ ２１ 契約支給量 時間／月 円 業 所 番 号 7 6 1 1 1 1 事 業所 名称 1 1 1 近畿ヘルプセンター サービス提供時間 曜日 開始時間 終了時間 2 ） 3,000 利 用者負 担上限 額 移動支援計画 日付 事 計 画時間 数 算 定時間 数 派遣 人数 利用者負担額 開始時間 終了時間 サービス 提供者印 利用者 確認印 梅 大 梅 田 大 梅 田 大 １ 水 １７：００ １８：００ １ １７：００ １８：００ １ １ 188 ３ 金 １８：００ １８：３０ ０．５ １８：００ １８：３０ ０．５ １ 94 ６ 月 １８：００ １９：００ １ １８：００ １９：００ １ １ 188 ８ 水 １３：００ １７：００ ４ １３：００ １７：００ ４ １ １０ 金 １７：００ １９：００ ２ １７：００ １９：００ ２ １ １１ 土 １７：３０ １８：３０ １ １７：３０ １８：３０ １ １ 梅 田 １２ 日 １６：３０ １７：００ ０．５ １６：３０ １７：００ ０．５ １ 難 波 １６ 木 １６：００ １６：３０ ０．５ １６：００ １６：３０ ０．５ １ 難 波 １７ 金 １７：００ １８：００ １ １７：００ １８：００ １ １ 梅 田 ２０ 月 １７：００ ２０：００ ３ １７：００ ２０：００ ３ １ 難 波 大 ２５ 土 １７：００ ２０：００ ３ １７：００ ２０：００ ３ １ 難 波 大 ２７ 月 １８：３０ ２０：３０ ２ １８：３０ ２０：３０ ２ １ 梅 田 大 ２７ 月 １８：３０ ２０：００ １．５ １８：３０ ２０：００ １．５ １ ： ： ２７日（月） ： 18：30 ： １人目 ： ２人目 ： 合計 ： ： ： ： ： 1人介護 ： ： ： 大 大 大 大 大 難 波 れた場合は、2行に分けて記入 し、 1人目 2人目それぞれが提 20：30 ： 移動支援0.5 ： ： 移動支援1.5 １人目 大 2 人介護を 提供し時間帯がず 20：00 ： 梅 田 ： ： ２人介護 『移動支援利用 田 者負担上限額 難 大 管理表』を基に 波 記入する。 ： 供したサービスを記入してくだ さい。 請求サービスコードの選定 に ついては、左図のとおりになる 。 移動支援1.5・2人 ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ２１ ２１ 470 1 枚中 26 1 枚目
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